نظرة عامة

عملية زراعة نخاع العظم هي عملية حقن خلايا جذعية مكوِّنة للدم في جسمك لتحل محل نخاع العظم التالف أو المريض. إجراء زراعة نخاع العظم يُطلَق عليه أيضًا زراعة الخلايا الجذعية.

قد تحتاج إلى زراعة نخاع العظم إذا توقَّف نخاع العظم عن العمل ولم يَعُد ينتج ما يكفي من خلايا الدم السليمة.

قد تستخدم عمليات زراعة نخاع العظم خلايا من جسمك (زرع ذاتي)، أو خلايا من متبرِّع (زرع خيفي).

الأنواع

لماذا تُجرى

قد يتم إجراء زراعة نخاع العظم من أجل:

  • السماح بعلاج حالتك من خلال جرعات عالية من المعالجة الكيميائية أو الإشعاع عن طريق استبدال أو إنقاذ نخاع العظم الذي تلف نتيجة للعلاج
  • استبدال نخاع العظم التالف أو المصاب عن طريق خلايا جذعية جديدة
  • توفير خلايا جذعية جديدة، يمكن أن تساعد في قتل الخلايا السرطانية مباشَرةً

يمكن أن يستفيد الأشخاص الذين يعانون من مجموعة متنوعة من الأمراض السرطانية (الخبيثة) وغير السرطانية (الحميدة) من عمليات زرع نخاع العظم، ويشمل ذلك:

  • ابيضاض الدم (لُوكيميا)
  • حثل الكظر وبيضاء الدماغ
  • فقر الدم اللاتنسجي
  • متلازمات فشل نخاع العظم
  • ابيضاض الدم (لُوكيميا) المزمن
  • اعتلال الهيموغلوبين
  • لمفومة هودجكين
  • نقص المناعة
  • عيوب الأيض الخِلْقية
  • الورم النقوي المتعدِّد
  • متلازمات خلل التنسُّج النقوي
  • الورم الأرومي العصبي
  • اللمفومة اللاهودجكينية
  • اضطرابات خلايا البلازما
  • متلازمة POEMS
  • الداء النشواني الأولي

فيديو: كيفية إجراء زرع الخلية الجذعية

نخاع العظم هو النسيج الإسفنجي في داخل بعض العظام، وتتمثل وظيفته في إنتاج خلايا الدم. إذا كان نخاع العظم لديك لا يعمل بالشكل الصحيح إثر الإصابة بالسرطان أو بمرض آخر فقد تتلقى خلية جذعية عن طريق الزرع.

واستعداداً لزرع الخلية الجذعي، ستتلقى العلاج الكيمياوي لقتل الخلايا المريضة ونخاع العظم الذي يعاني من الخلل. يتم بعدها وضع الخلايا الجذعية المزروعة في داخل مجرى الدم. وتجد الخلايا الجذعية المزروعة طريقها إلى نخاع العظم —حيث —تبدأ بإنتاج خلايا الدم الجديدة والسليمة قدر الإمكان.

المخاطر

تشكِّل زراعة نخاع العظم مخاطر عديدة. يواجه بعض الأشخاص مشكلات ضئيلة في عملية زراعة نخاع العظم، وقد يواجه البعض الآخر مضاعفات خطيرة تتطلب العلاج أو الدخول إلى المستشفى. وتكون المضاعفات مهدِّدة للحياة في بعض الأحيان.

تعتمد طبيعة مخاطر حالتك الفردية على العديد من العوامل، وتشمل المرض أو الحالة المرضية التي تسبَّبت في حاجتك لإجراء عملية زراعة، ونوع عملية الزراعة، وسنك وصحتك العامة.

تشمل المضاعفات المحتمَلة لعملية زراعة نخاع العظم ما يلي:

  • داء الطُّعم حيال المُضيف (الزرع الخيفي فقط)
  • فشل زراعة الخلايا الجذعية (الطُّعم)
  • تلف العضو
  • العدوى
  • إعتام عدسة العين
  • العقم
  • أنواع جديدة من السرطان
  • الوفاة

يمكن لطبيبك أن يشرح لك مخاطر حدوث المضاعفات الناتجة عن عملية زراعة نخاع العظم. يمكنكما معًا الموازنة بين المزايا والمخاطر لكل طريقة علاج، وتقرير إذا ما كانت زراعة نخاع العظم مناسبًا لك أو غير مناسبة.

داء تفاعل الطُّعم حيال الثوي: خطر الإصابة به محتمل عند الحصول على الخلايا الجذعية من المتبرعين

إذا تلقيتَ عملية زرع تستخدم خلايا جذعية من متبرِّع (الزراعة الخَيفية)، فقد تكون عرضةً لخطر الإصابة بداء الطعم حيال المضيف (GVHD). تحدث هذه الحالة عندما ترى الخلايا الجذعية للمتبرِّع، التي تشكِّل جهاز المناعة الجديد لديك، أنسجةَ الجسم وأعضاءه كشيء غريب وتهاجمها.

قد يحدث داء الطعم حيال المضيف في أي وقت بعد عملية الزراعة. يُصاب العديد من الأشخاص الذين يجرون الزراعة الخَيفية بداء الطعم حيال المضيف في مرحلةٍ ما. يكون خطر الإصابة بداء الطعم حيال المضيف أكبر قليلًا إذا كانت الخلايا الجذعية من متبرع غير ذي صلة، ولكن يمكن أن يحدث ذلك لأي شخص يُجري عملية زرع نخاع العظم من متبرِّع.

يوجد نوعان من أنواع داء الطعم حيال المضيف وهما: الحاد والمزمن. يحدث عادةً النوع الحاد من داء الطعم حيال المضيف في وقت مبكر خلال الأشهر الأولى بعد عملية الزرع. يؤثِّر عادةً على جلدك أو السبيل الهضمي أو الكبد. يحدث النوع المزمن من داء الطعم حيال المضيف في وقت متأخر ، ويمكن أن يؤثر على العديد من الأعضاء.

تتضمَّن علامات وأعراض داء الطعم حيال المضيف ما يلي:

  • ألمًا في المفاصل أو العضلات
  • ضِيق النَّفَس
  • سعالًا مستمرًّا
  • تغييرات في الرؤية مثل جفاف العينين
  • تغييرات في الجلد، ويشمل ذلك وجود تندُّب أسفل البشرة أو تيبُّس البشرة
  • الطفح الجلدي
  • اصفرار بشرتك وبياض عينَيْك (اليرقان)
  • جفاف الفم
  • قُرَح الفم
  • الإسهال
  • الغَثَيان
  • القيء

كيف تستعد

فحوصات ما قبل عملية الزرع وإجراءاتها

ستخضع لسلسلة من الاختبارات والإجراءات لتقييم صحتك العامة وحالتك الطبية، ولضمان استعدادك البدني لعملية الزراعة. قد تستغرق عملية التقييم عدَّة أيام أو أكثر.

بالإضافة إلى ذلك، سيزرع الجرَّاح أو اختصاصي الأشعة أنبوبًا رفيعًا طويلًا (قِسطارًا وريديًّا) في أحد الأوردة الكبيرة في الصدر أو الرقبة. عادةً ما يبقى القِسطار، الذي يُعرَف غالبًا بالخط المركزي، في مكانه طوال مدة علاجك. سيستخدم فريق الزراعة الخط المركزي لحقن الخلايا الجذعية المراد زرعها، والأدوية، ومُكوِّنات الدم في جسمك.

جمع الخلايا الجذعية لإجراء زرع ذاتي

إذا كان من المُخطط إجراء زراعة نسيج مكوَّن من خلايا جذعية خاصة بك (زرع ذاتي)، فستخضع لعملية تُسمَّى "الفِصادَة" (ap-uh-REE-sis) لجمع خلايا الدم الجذعية.

قبل الفصادة، ستتلقَّى حقنًا يوميةً من "عامل النمو" لزيادة إنتاج الخلايا الجذعية ونقلها إلى الدورة الدموية حتى يمكن جمعها.

في أثناء الفصادة، يُسحَب الدم من الوريد ويُمرَّر عبر آلة. تَفصل الآلة الدم إلى مكوِّنات مختلفة، ويشمل ذلك الخلايا الجذعية. تُجمع هذه الخلايا الجذعية وتُجمد لاستخدامها مستقبلًا في عملية الزراعة. ثم يُعاد باقي مكوِّنات الدم إلى الجسم.

جَمْع الخلايا الجذعية من أجل الزراعة الخَيفية

إذا كنتَ تُجرِي عملية زرع باستخدام الخلايا الجذعية من متبرِّع (الزراعة الخَيفية)، فستحتاج إلى متبرِّع. فور العثور على المتبرِّع، يتم تجميع الخلايا الجذعية من ذلك الشخص من أجل إجراء الزرع.

يمكن استمداد الخلايا الجذعية من نخاع العظم أو دم المتبرِّع. يقرِّر فريق الزرع أيهما أفضل بناءً على حالتك.

يستخدم نوع آخر من عمليات الزراعة الخَيفية الخلايا الجذعية من دم الحبل السُّري (زرع دم الحبل السُّري). يمكن للأمهات اختيار التبرع بالحبل السُّري بعد ولادة أطفالهن. يتم تجميد الدم من هذه الحبال وتخزينه في بنك دم الحبل السُّري لحين الحاجة إلى زراعة نخاع العظم.

عملية التهيئة

بعد الانتهاء من اختبارات وإجراءات ما قبل الجراحة، تبدأ عملية تُعرَف باسم التكييف. أثناء عملية التكييف، ستخضع للمعالجة الكيميائية، وربما الإشعاعية، من أجل:

  • تدمير الخلايا السرطانية إذا كنت تُعالَج من ورم خبيث
  • كبت جهازك المناعي
  • تحضير نخاع العظم لتلقِّي الخلايا الجذعية الجديدة

يعتمد نوع عملية التكييف التي تتلقَّاها على عدة عوامل، ويشمل ذلك مرضك وصحتك العامة ونوع عملية الزراعة المُخطط لها. قد تتلقَّى كلًّا من المعالجة الكيميائية والإشعاعية، أو إحداهما كجزء من عملية التكييف الخاصة بك.

يمكن أن تشمل الآثار الجانبية لعملية التكييف ما يلي:

  • الغثيان والقيء
  • الإسهال
  • تساقُط الشعر
  • تقرُّحات أو قرح الفم
  • العدوى
  • النزيف
  • العقم أو انعدام الخصوبة
  • فقر الدم
  • الإرهاق
  • إعتام عدسة العين
  • مضاعفات الأعضاء؛ مثل فشل القلب أو الكبد أو الرئة

قد تكون قادرًا على تناوُل الأدوية أو غيرها من التدابير لتقليص هذه الآثار الجانبية.

التكيف منخفض الكثافة

قد يوصي طبيبك بجرعات أقل أو أنواع مختلفة من العلاج الكيميائي أو الإشعاعي لعلاج حالتك، بناءً على عمرك وتاريخك الصحي. هو ما يُطلَق عليه التكيُّف المنخفض الشدة.

يقتل التكيُّف المنخفض الشدة بعض الخلايا السرطانية ويقضي على جهازك المناعي. ثم بعد ذلك يتم وضع خلايا المتبرِّع في جسمك. تحلُّ خلايا المتبرِّع محلَّ الخلايا في نخاعك العظمي بمرور الوقت. قد تقاتل العوامل المناعية في خلايا المتبرِّع الخلايا السرطانية لديك.

ما يمكنك توقعه

أثناء زراعة نخاع العظم

تحدث عملية زراعة نخاع العظم بعد إكمال عملية التكييف. يتم إدخال الخلايا الجذعية في يوم الزرع في جسمك من خلال الخط المركزي.

إن عملية إدخال الزرع غير مؤلمة. ستكون واعيًا أثناء العملية.

بعد زرع النخاع العظمي

عندما تدخل الخلايا الجذعية الجديدة إلى جسمك، فإنها تنتقل من خلال دمك إلى نخاع عظامك. بمرور الوقت، فإنها تتكاثر وتبدأ في تكوين خلايا دم جديدة وصحية. هو ما يُعرف بالتطعيم. عادةً ما يستغرق الأمر عدة أسابيع قبل أن يبدأ عدد خلايا الدم في جسمك في العودة إلى طبيعته. في بعض الأشخاص، قد يستغرق الأمر مدة زمنية أطول.

ستقوم بإجراء اختبارات دم واختبارات أخرى لمراقبة حالتك، في الأيام والأسابيع التي تلي عملية زراعة نخاع العظم. قد تحتاج إلى دواء للتعامل مع المضاعَفات، مثل الغثيان والإسهال.

بعد إجراء زراعة نخاع العظم، ستظل تخضع لرعاية طبية عن قُرب. إذا كنتَ تعاني من التهابات أو مضاعفات أخرى، فقد تحتاج إلى البقاء في المستشفى لعدة أيام أو في بعض الأحيان لفترة أطول. ستحتاج إلى البقاء بالقرب من المستشفى من عدة أسابيع إلى أشهر للسماح بالقيام بمراقَبة دقيقة، اعتمادًا على نوع الزرع وخطورة حدوث مضاعَفات.

كما قد تحتاج إلى عمليات نقل دورية لخلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية حتى يبدأ النخاع العظمي بمفرده بإنتاج ما يكفي من هذه الخلايا.

قد تكون أكثر عرضةً لخطر العدوى أو حدوث مضاعَفات أخرى لعدة أشهر إلى سنوات بعد عملية الزرع. ستقوم بتحديد مواعيد متابَعة دورية مدى الحياة مع طبيبك لمراقَبة المضاعَفات المتأخرة.

الأدوية

إذا كانت عملية زراعة نخاع العظم تَستخدم خلايا جذعية من متبرِّع (زرع خيفي)، فقد يصف لك الأطباء الأدوية التي تمنع داء الطُّعم حيال المُضيف وتقلل تفاعل جهاز المناعة (الأدوية الكابتة للمناعة).

بعد عملية الزرع، يستغرق جهاز المناعة وقتًا طويلًا حتى يتعافى. خلال هذا الوقت، قد تتناول أدوية لمنع الإصابة بالعدوى.

النظام الغذائي والعوامل الأخرى المتعلقة بنمط الحياة

بعد إجراء عملية نخاع العظم، قد تحتاج إلى تعديل نظامك الغذائي للحفاظ على صحتك ومنع زيادة الوزن المفرطة. سيعمل معك اختصاصي التغذية (اختصاصي النُّظم الغذائية) وأعضاء آخَرون في فريق زراعة الأعضاء، على ابتكار خُطةٍ للأكل الصحي تلبي احتياجاتك وتكمل نمط حياتك. يمكن أن يقدِّم لك اختصاصي النُّظم الغذائية اقتراحات غذائية للتحكم في الآثار الجانبية للمعالَجة الكيميائية والإشعاع، مثل الغثيان.

قد تتضمَّن بعض توصيات اختصاصي النُّظم الغذائية:

  • اتِّباع إرشادات السلامة الغذائية لمنع حالات العدوى المنقولة عن طريق الغذاء
  • تناوُل مجموعة متنوعة من الأطعمة الصحية، ويشمل ذلك الخضراوات والفاكهة والحبوب الكاملة واللحوم الخفيفة الدهن والدواجن والأسماك والبقوليات والدهون الصحية، مثل زيت الزيتون
  • الحد من تناوُل الأملاح
  • الحد من تناوُل الكحوليات
  • تجنُّب أكل ثمرة الجريب فروت وعصير الجريب فروت بسبب تأثيرهما على مجموعة من الأدوية الكابتة للمناعة (مثبطات الكالسينيورين)

بعد إجراء زراعة نخاع العظم، يساعدك النشاط البدني بانتظام على التحكم في وزنك وتقوية عظامك وزيادة قدرتك على التحمُّل وتقوية عضلاتك والحفاظ على صحة قلبك. أثناء عملية الشفاء، يمكنك زيادة نشاطك البدني ببطء.

إن اتخاذ خطوات لمنع الإصابة بالسرطان هي من الأمور البالغة الأهمية بعد إجرائك للزراعة. امتنِعْ عن التدخين. ضَعْ مستحضَرًا واقيًا من الشمس عندما تكون بالخارج وتأكَّدْ من إجراء فحوصات السرطان التي يوصي بها طبيبك.

النتائج

يمكن لزراعة نخاع العظم علاج بعض الأمراض وجعل ظهور الأعراض بصورة أقل حدةً على الآخرين. تعتمد أهداف عملية زراعة نخاع العظم على حالة الفرد، ولكن عادةً ما تشمل السيطرة على مرضك أو علاجه، وإطالة حياتك، وتحسين نوعية حياتك.

يُكمِل بعض الأشخاص زراعة نخاع العظم مع ظهور بعض الآثار الجانبية والمضاعَفات. يواجِه الآخرون العديد من المشكلات الصعبة، سواء على المدى القصير أو الطويل. تختلف شدة الآثار الجانبية ونجاح عملية الزرع من شخص لآخر، وفي بعض الأحيان قد يكون من الصعب التوقُّع بها قبل عملية الزرع.

يمكن أن يكون مثبِّطًا إذا ظهرتْ تحديات هائلة أثناء عملية الزرع. مع ذلك، قد يكون من المفيد في بعض الأحيان أن نتذكر أن هناك العديد من الناجين الذين عانوا أيضًا من بعض الأيام البالغة الصعوبة أثناء عملية الزرع، ولكن في النهاية أجروا عمليات زرع ناجحة وعادوا إلى الأنشطة الطبيعية بنوعية حياة جيدة.

التجارب السريرية

اطلع على الدراسات التي تجريها Mayo Clinic لاختبار العلاجات والتدخلات الطبية والفحوصات الجديدة كوسائل للوقاية من هذا المرض أو تشخيصه أو علاجه أو السيطرة عليه.

التأقلم والدعم

قد يكون من الصعب الحياة من خلال زرع نخاع العظم أو انتظار عملية زرع نخاع عظام، ومن الطبيعي أن تراودك مخاوف وأن تشعر بالقلق.

يمكن أن يكون الدعم من أصدقائك وعائلتك مفيدًا. قد تستفيد أيضًا أنت وعائلتك من الانضمام إلى مجموعة دعم من الأشخاص الذين يفهمون ما تمر به حيث يمكنهم تقديم الدعم.

توفر مجموعات الدعم مكانًا لك ولعائلتك لمشارَكة مخاوفك ومَواطِن قلقك وعَرْض الصعوبات والنجاحات مع أشخاص لديهم تجارب مماثِلة. قد تلتقي أُناسًا سبق لهم إجراء عملية زرع أو في انتظار عملية الزرع.

زراعة نخاع العظم - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

24/10/2019
  1. AskMayoExpert. Hematopoietic stem cell transplant. Mayo Clinic; 2019.
  2. Hoffman R, et al. Overview of hematopoietic stem cell transplantation. In: Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2013. http://www.clinicalkey.com. Accessed July 8, 2016.
  3. Blood-forming stem cell transplants. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/stem-cell-transplant/stem-cell-fact-sheet. Accessed July 8, 2016.
  4. Majhail NS, et al. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2012;18:348.
  5. Diseases treatable by transplants. National Marrow Donor Program. https://bethematch.org/transplant-basics/how-transplants-work/diseases-treatable-by-transplants/. Accessed Aug. 1, 2019.
  6. AskMayoExpert. Graft-versus-host disease. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2014.
  7. Blood and marrow stem cell transplantation. Leukemia & Lymphoma Society. https://www.lls.org/resource-center/download-or-order-free-publications. Accessed Aug. 1, 2019.
  8. Barbara Woodward Lips Patient Education Center. Autologous stem cell transplant. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2014.
  9. Blood and bone marrow transplant. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/blood-and-bone-marrow-transplant. Accessed Aug. 13, 2019.
  10. D'Souza A, et al. Current use and trends in hematopoietic cell transplantation in the United States. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2017; doi:10.1016/j.bbmt.2017.05.035.
  11. Jagasia MH, et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2015; doi:10.1016/j.bbmt.2014.12.001.
  12. Blood and marrow transplant (BMT): An introduction to allogeneic BMT. Leukemia & Lymphoma Society. https://www.lls.org/resource-center/download-or-order-free-publications. Accessed Aug. 1, 2019.
  13. Majhail NS. Long term complications after hematopoietic cell transplantation. Hematology Oncology Stem Cell Therapy. 2017; doi:10.1016/j.hemonc.2017.05.009.
  14. Hashmi SK, et al. National Institutes of Health Blood and Marrow Transplant Late Effects Initiative: The Healthcare Delivery Working Group report. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2017; doi:10.1016/j.bbmt.2016.09.025.
  15. DeFilipp Z, et al. Metabolic syndrome and cardiovascular disease following hematopoietic cell transplantation: Screening and preventive practice recommendations from CIBMTR and EBMT. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2016; doi:10.1038/bmt.2016.203.
  16. Mills SD, et al. Bone-marrow transplant in an identical twin. JAMA. 1964; doi:10.1001/jama.1964.03060380005001.
  17. Rashidi A, et al. Outcomes of haploidentical vs matched sibling transplantation for acute myeloid leukemia in first complete remission. Blood Advances. 2019; doi:10.1182/bloodadvances.2019000050.
  18. Ahmed S, et al. Lower graft-versus-host disease and relapse risk in post-transplant cyclophosphamide-based haploidentical versus matched sibling donor reduced-intensity conditioning transplant for Hodgkin Lymphoma. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2019; doi:10.1016/j.bbmt.2019.05.025.
  19. Jain T, et al. Choosing a reduced-intensity conditioning regimen for allogeneic stem cell transplantation, fludarabine/busulfan versus fludarabine melphalan: A systematic review and meta-analysis. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2019; doi:10.1016/j.bbmt.2018.11.016.
  20. Chen YB, et al. Plerixafor alone for the mobilization and transplantation of HLA-matched sibling donor hematopoietic stem cells. Blood Advances. 2019; doi:10.1182/bloodadvances.2018027599.
  21. Ballen KK, et al. Hospital length of stay in the first 100 days after allogeneic hematopoietic cell transplantation for acute leukemia in remission: Comparison among alternative graft sources. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2014; doi:10.1016/j.bbmt.2014.07.021.
  22. Sweeney SK, et al. Tracking embryonic hematopoietic stem cells to the bone marrow: Nanoparticle options to evaluate transplantation efficiency. Stem Cell Research & Therapy. 2018; doi:10.1186/s13287-018-0944-8.
  23. Kumar A, et al. Antithymocyte globulin for graft-versus-host disease prophylaxis: An updated systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplantation. 2019; doi:10.1038/s41409-018-0393-0.
  24. Graff TM, et al. Safety of outpatient autologous hematopoietic cell transplantation for multiple myeloma and lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2015; doi: 10.1038/bmt.2015.46.
  25. Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic. Sept. 16, 2019.
  26. Search for a FACT accredited organization. Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT). http://accredited.factwebsite.org/. Accessed Aug. 13, 2019.
  27. Transplant center search results. Be The Match. https://bethematch.org/tcdirectory/search/advanced/#mayo/-/-/false/-.Accessed Aug. 13, 2019.
  28. Participating transplant centers. Center for International Blood and Marrow Transplant Research. https://www.cibmtr.org/About/WhoWeAre/Centers/Pages/index.aspx?country=us&state=Minnesota. Accessed Aug. 13, 2019.
  29. Locations. Children's Oncology Group. https://childrensoncologygroup.org/index.php/locations/. Accessed Aug. 13, 2019.
  30. Participating institutions. ECOG-ACRIN Cancer Research Group. https://ecog-acrin.org/participating-institutions. Accessed Aug. 13, 2019.
  31. PBMTC members. Pediatric Blood and Marrow Transplant Consortium. http://www.pbmtc.org/about/members/full. Accessed Aug. 13, 2019.
  32. Participating clinical centers. Primary Immune Deficiency Treatment Consortium. https://www.rarediseasesnetwork.org/cms/pidtc/Learn-More/Participating-Clinical-Centers. Accessed Aug. 13, 2019.