التشخيص

لتشخيص عدم انتظام ضربات القلب، سيراجع الطبيب الأعراض وتاريخك الطبي وإجراء فحص بدني. قد يسأل طبيبك عن — أو سيختبر — الحالات التي قد تؤدي إلى اضطراب النظم القلبي، مثل أمراض القلب أو مشكلة في الغُدَّة الدَّرَقِيَّة. قد يجري طبيبك أيضًا اختبارات لمراقبة القلب خاصة باضطراب النظم القلبي. وقد تتضمَّن ما يلي:

  • مُخطَّط كهربية القلب (ECG). خلال الخضوع لفحص تخطيط كهربية القلب، تُلصَق مجسَّات (أقطاب) تستطيع استبيان نشاطات قلبك الكهربائية بصدرك، وفي بعض الأحيان بأطرافك. يَقيس تخطيط كهربية القلب توقيت كل مرحلة كهربائية في ضربات القلب ومدَّتها.
  • جهاز هولتر. يُمكِن ارتداء جهاز تخطيط كهربية القلب المحمول هذا ليوم واحد أو أكثر؛ لتسجيل نشاط القلب أثناء ممارسة روتينك المعتاد.
  • مسجِّل الأحداث. بالنسبة للنوبات المتفرِّقة من اضطراب النظم القلبي، فإنكَ تُبْقِي جهاز تخطيط كهربية القلب المحمول هذا قيد العمل، وتربطه بجسمك، وتضغط على زِرٍّ عند حدوث الأعراض. يُتِيح هذا لطبيبك فحص نَظم القلب في وقت حدوث الأعراض.
  • مُخطَّط صدى القلب. في هذا الاختبار غير المتوغل (بدون جراحة)، يُوضَع جهاز محمول (محول الطاقة) على صدرك يَستخدِم موجات صوتية لإنتاج صور لحجم قلبك وبنيته وحركته.
  • مسجِّل الدورة القابل للغرس. إذا كانت أعراضك نادرة جدًّا، فقد يُزرع مسجل حدث تحت جلدك في منطقة الصدر لتسجيل النشاط الكهربائي في قلبك باستمرار واكتشاف إيقاعات القلب غير الطبيعية.

إذا لم يجد طبيبك اضطرابًا في نَظم القلب أثناء تلك الاختبارات، فقد يُحاوِل إثارة اضطراب نظم القلب لديك من خلال اختبارات أخرى، والتي قد تشمل:

  • اختبار الجهد (التحمُّل). تُحفَّز بعض اضطرابات النظم القلبية أو تُفاقمها عن طريق التمرين. أثناء اختبار الجهد، سيُطْلَب منكَ ممارسة التمرين على آلة ركض أو دراجة ثابتة، بينما يُرصَد نشاط قلبك. إذا كان الأطباء يُقيِّمون حالتكَ لتحديد ما إذا كان مرض الشريان التاجي قد يُسبِّب اضطراب نَظم القلب، وكُنْتَ تُواجِه صعوبة في التمرين، فقد يَستخدِم طبيبكَ دواءً لتحفيز قلبكَ بطريقة تُشْبِه ممارسة التمرين.
  • اختبار الطاولة المائلة. قد يُوصِي طبيبك بهذا الاختبار إذا كنت قد أُصِبْت من قَبْلُ بنوبات إغماء. حيث يُرصد معدَّل سرعة القلب وضغط الدم وأنت مستلقٍ على طاولة. ثم تُمال الطاولة كما لو كنتَ واقفًا. يُلاحِظ طبيبك كيف يستجيب قلبك وجهازك العصبي الذي يتحكَّم فيه للتغيُّر في الزاوية.
  • الاختبار الكَهْرُوفِيسْيُولُوجِي والتخطيط. في هذا الاختبار، يمرِّر الأطباء أنابيب رقيقة مرِنة (قسطرات) موصَّلة بمسارات كهربائية عبر أوعيتك الدموية إلى مواضع مختلفة داخل قلبك. وبمجرَّد وصول هذه الأنابيب لموضعها المحدَّد، يُمكِن للمسارات الكهربائية أن تُحَدِّد انتشار النبضات الكهربائية في قلبك.

    بالإضافة إلى ذلك، يُمْكِن لاختصاصي أمراض القلب الخاص بكَ استخدام الأقطاب لتحفيز قلبكَ على النبض بمعدَّلات قد تُؤَدِّي إلى — أو تُوقِف — اضطراب النظم القلبي. هذا يسمح لطبيبك معرفة موقع اضطراب النظم القلبي، وما الذي يمكن أن يسبب ذلك، وما العلاجات التي قد تساعد. قد يستخدم طبيبك هذا الاختبار أيضًا لتقييم احتمالية إصابتك باضطراب النظم القلبي إذا كانت لديك حالات معينة تزيد من خطورة الإصابة به.

العلاج

إذا كنت مصابًا باضطراب نبض القلب، فربما يكون العلاج ضروريًا أو غير ضروري. وفي العادة يكون العلاج مطلوبًا فقط إذا كان اضطراب نبض القلب يسبب أعراضًا خطيرة أو يمثل خطرًا للإصابة باضطراب أكثر خطورة في نبض القلب أو مضاعفات تتعلق بهذا الاضطراب.

علاج بطء ضربات القلب

إذا كان السبب في نبضات القلب البطيئة (بطء القلب) لا يمكن إصلاحه، عاده يستخدم الأطباء جهاز تنظيم ضربات القلب للعلاج بسبب عدم وجود أدوية يمكنها أن تساعد في تسريع نبضات قلبك.

جهاز تنظيم ضربات القلب هو جهازٌ صغير يُزرَع تحت عظم التُرْقُوَة. تمر أسلاك من الجهاز بقطب طرفي أو أكثر عبر الأوردة وصولًا إلى القلب. في حالة تباطؤ معدَّل ضربات قلبك بصورة كبيرة أو توقفه، يرسل جهاز تنظيم القلب نبضات كهربية لتنبيه قلبك للحفاظ على معدل الضربات مناسبًا.

علاج دقات القلب السريعة

بالنسبة لسرعة ضربات القلب (تسرع القلب)، قد يشمل العلاج طريقة واحدة أو أكثر مما يلي:

  • مناورات مُبْهَمِيّة. قد يكون باستطاعتك إيقاف نوبة من نوبات اضطراب نبض القلب من تلك التي تنشأ فوق النصف السفلي من القلب (تسرع القلب فوق البطيني) باستخدام إجراءات معينة منها كتم النفس أو الإجهاد أو غمس الوجه في الماء البارد أو السعال.

    وتؤثر هذه المناورات على الجهاز العصبي الذي يتحكم في ضربات القلب (الأعصاب المبهمة)، وغالبًا ما تسبب إبطاء معدل ضربات القلب. ومع ذلك، لا تنفع إجراءات تحفيز العصب الحائر مع جميع أنواع اضطراب نبض القلب.

  • الأدوية. بالنسبة لأنواع كثيرة من تسرع القلب، قد يوصيك الطبيب باستخدام ببعض الأدوية التي تنظم معدل ضربات القلب أو تستعيد نظمه الطبيعي. من المهم جدا أن تأخذ أي دواء مضاد لاضطراب نظم القلب وفقًا لتوجيهات الطبيب تمامًا من أجل تقليل المضاعفات.

    وإذا كنت مصابًا بالرجفان الأذيني، فقد يوصيك الطبيب باستخدام أدوية ترقيق الدم للمساعدة في الوقاية من تكون الجلطات الدموية الخطيرة.

  • تقويم نظم القلب بالصدمة الكهربائية. إذا كنت مصابًا بنوع معين من عدم انتظام ضربات القلب، مثل الرجفان الأذيني، قد يستخدم الطبيب تقويم نظم القلب، والذي يمكن عمله كإجراء أو باستخدام الأدوية.

    في هذا الإجراء، يتعرض القلب لصدمة من خلال وضع أقطاب أو لاصقات على صدرك. يؤثر التيار على النبضات الكهربائية في قلبك ويمكنه أن يستعيد النظم الطبيعي.

  • الاستئصال القسطري. في هذا الإجراء، يدخل طبيبك قسطرة واحدة أو أكثر عبر الأوعية الدموية إلى قلبك. يمكن أن تستخدم الأقطاب الكهربائية الموجودة في أطراف القسطرة الحرارة أو البرودة الشديدة أو طاقة الترددات الراديوية لإتلاف (استئصال) بقعة صغيرة من أنسجة القلب وتكوين حائل يمنع الكهرباء في المسار المسبب لاضطراب النظم لديك.

الأجهزة القابلة للزراعة

قد يشمل علاج اضطراب النَّظْم القلبيِّ أيضًا جهازًا قابلًا للزَّرع:

  • الناظِمة القلبيَّة الاصْطناعيَّة إن الناظِمة القلبيَّة الاصْطناعيَّة هي جهاز قابل للزَّرع يساعد على التحكم في نَظْم القلب غير الطبيعي. يُوضع جهاز صغير تحت الجلد بالقرب من عظمة التُرْقُوَة في عملية جراحية صغيرة؛ إذ يمتد سلك معزول من الجهاز إلى القلب حيث يُثبَّت بشكل دائم،

    وحين تكتشف الناظِمة القلبيَّة الاصْطناعيَّة أن معدل ضربات القلب غير طبيعي، تبعث نبضات كهربائية تحفز القلب على النبض بمعدل طبيعي.

  • مُقوِّم نظم القلب ومُزيل الرَّجَفان القابل للغرس (ICD). قد يوصي طبيبكَ بهذا الجهاز إذا كنت عرضة لخطر الإصابة بنبض قلب سريع أو غير منتظم في النصف السفلي من قلبك (تسرِّع نبضات القلب البطيني أو الرَّجَفان البطيني)، وأيضًا إذا أصبت بسكتة قلبية مفاجئة أو كنت تعاني من أمراض قلبية معينة تزيد من خطر السكتة القلبية المفاجئة، فقد يوصي طبيبكَ أيضًا بمُقوِّم نظم القلب ومُزيل الرَّجَفان القابل للزَّرع.

    إن جِهاز إيقاف رجَفان القلب القابل للزَّرع هو وحدة تعمل بالبطارية، وتُزرع تحت الجلد بالقرب من عظمة التُرْقُوَة على غرار جهاز تنظيم ضربات القلب. يمر سلك متصل بطرف قطبي أو أكثر جِهاز إيقاف رجَفان القلب عبر الأوردة إلى القلب. ويُراقِب ِجهاز إيقاف رجَفان القلب القابل للزَّرع نَظْم قلبك،

    فإذا اكتشف وجود إيقاع غير طبيعي للقلب، يرسل صدمات منخفضة أو عالية الطاقة لإعادة ضبط القلب إلى نَظْم طبيعي، وبناء على ذلك، فإن جِهاز إيقاف رجَفان القلب القابل للزَّرع لا يمنع حدوث اضطرابات في نظم القلب، إنما يعالجها حين تحدث.

العمليات الجراحية أو غيرها من الإجراءات

قد تكون الجراحة في بعض الحالات العلاج الموصى به لعلاج اضطراب نظم القلب:

  • إجراء الدهليز. في جراحة المتاهة، يصنع الجراح مجموعة من الشقوق الجراحية في نسيج القلب بالنصف العلوي منه (النصف الأذيني) لإنشاء نمط أو متاهة من النسيج الندبي. ونظرًا لأن النسيج الندبي لا يوصل الكهرباء، فإنها يعوق النبضات الكهربائية الشاردة التي تسبب الإصابة ببعض أنواع اضطراب نظم القلب.

    تُعد هذه العملية فعالة، لكن نظرًا لأنها تستلزم جراحة، يُقتصر عادة القيام بها في من لا يستجيبون للعلاجات الأخرى أو من يخضعون لجراحة بالقلب لأسباب أخرى أيضًا.

  • جراحة المجازة التاجية. إذا كنت تعاني مرض شريان تاجي شديد بالإضافة إلى اضطراب بنظم القلب، فقد يُجري الطبيب لك جراحة المجازة التاجية. قد تحسن هذه الجراحة تدفق الدم إلى القلب.

التجارب السريرية

استكشِف دراسات مايو كلينك حول التطورات الجديدة في مجال العلاجات والتدخلات الطبية والاختبارات المستخدمة للوقاية من هذه الحالة الصحية وعلاجها وإدارتها.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

قد يقترح طبيبك — بالإضافة إلى الطرق العلاجية الأخرى ‎—‎ إجراء تغييرات في نمط الحياة من شأنها أن تحافظ على صحة قلبك قدر الإمكان.

قد تشمل هذه التغييرات في نمط الحياة ما يلي:

  • تناوَلْ أطعمةً مفيدة لصحة القلب. اتَّبعْ نظامًا غذائيًّا صحيًّا قليل الملح والدهون الصلبة، وغنيًّا بالفواكه والخضراوات والحبوب الكاملة.
  • مارِس التمارين الرياضية بانتظام. ضَعْ هدفًا أن تتمرن لمدة 30 دقيقة على الأقل في معظم الأيام.
  • الإقلاع عن التدخين. إذا كنتَ تدخِّن ولا تتمكَّن من الإقلاع وحدك، فتحدَّثْ إلى طبيبك عن الاستراتيجيات والبرامج المساعِدة في التوقُّف عن عادة التدخين.
  • حافِظْ على وزن صحي. إن زيادة الوزن تزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب.
  • تحكَّمْ في ضغط الدم ومستويات الكوليستيرول. غيِّرْ نمط الحياة وتناوَلِ الأدوية كما حسب التعليمات لتصحيح ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع الكوليستيرول في الدم.
  • تناوَلِ الكحوليات باعتدال. إذا اخترتَ احتساء المشروبات الكحولية، فاشربها باعتدال. بالنسبة للبالغين الأصِحَّاء، يعني هذا تناوُل ما يصل إلى مشروب واحد في اليوم بالنسبة للنساء من جميع الأعمار والرجال الأكبر سنًّا من 65 عامًا، ويصل إلى مشروبين في اليوم للرجال الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما أقل.
  • حافِظْ على الرعاية التفقُّدية. خُذِ الأدوية كما هي محدَّدة في الوصفة الطبية، والتزمْ بمواعيد متابَعة منتظِمة مع طبيبك. أخبرْ طبيبك إذا ما تفاقَمتِ الأعراض.

الطب البديل

تتوالى البحوث بشأن فاعلية الأشكال العديدة من العلاجات الطبية البديلة والتكميلية فيما يخص اضطراب نبض القلب.

قد تكون بعض أنواع العلاجات المكملة والبديلة مفيدة لتقليل الشعور بالإجهاد، مثل:

  • اليوجا
  • التأمل
  • أساليب الاسترخاء

أظهرت بعض الدراسات أن الوخز بالإبر يمكنه أن يساعد في تقليل معدل ضربات القلب غير المنتظمة في بعض حالات اضطراب نظم القلب، لكن يجب إجراء المزيد من الأبحاث.

لم يصبح دور أحماض أوميجا 3 الدهنية، وهي من العناصر الغذائية التي تتوفر غالبًا في الأسماك، واضحًا حتى الآن في الوقاية من حالات اضطراب نظم القلب وعلاجه. لكن يبدو أن هذه المادة يمكن أن تكون مفيدة في الوقاية من بعض حالات اضطراب نظم القلب وعلاجها.

الاستعداد لموعدك

إذا كنت تعتقد أنك قد تكون مصابًا باضطراب نظم القلب، فحدد موعدًا مع طبيب العائلة لديك. إذا تم اكتشاف اضطراب نظم القلب مبكرًا، فقد يكون علاجك أسهل وأكثر فعالية. ومع ذلك، في نهاية المطاف، قد تتم إحالتك إلى طبيب متخصص في أمراض القلب (طبيب القلب).

إذا استمر اضطراب نظم القلب لأكثر من بضع دقائق أو كان مصحوبًا بالإغماء أو ضيق في التنفس أو ألم في الصدر، فاتصل بالرقم 911 أو رقم الطوارئ المحلي أو ابحث عن شخص يوصلك إلى أقرب غرفة طوارئ.

نظرًا إلى أن المواعيد الطبية يمكن أن تكون قصيرة وغالبًا ما يكون هناك الكثير من الأمور المفترض مناقشتها، فمن الجيد أن تكون مستعدًا بشكل جيد للموعد. إليك بعض المعلومات التي تساعدك على الاستعداد لموعد زيارتك إلى الطبيب، وما يجب أن تتوقعه منه.

ما يمكنك فعله

  • كُنْ على علم بأي قيود ينبغي الالتزام بها قبل موعك الطبي. عند تحديد الموعد الطبي، اسأل عن أي تعليمات تحتاج إلى اتباعها قبل الزيارة؛ مثل اتباع نظام غذائي معيَّن. قد تحتاج إلى فعل ذلك إذا طلب طبيبك أي تحاليل دم.
  • دوِّن أي أعراض تشعر بها، بما في ذلكَ أي أعراض قد لا تبدو ذات صلة باضطراب النظم القلبي.
  • دَوِّن المعلومات الشخصية الرئيسية، بما فيها التاريخ العائلي للإصابة بمرض القلب أو السكتة الدماغية أو ارتفاع ضغط الدم أو السكري والضغوط الأخيرة الكبيرة أو التغييرات الحياتية الحديثة.
  • ضَع قائمةً بكلّ الأدوية التي تتناولها بما فيها الفيتامينات والمكّملات الغذائية.
  • اصطحِبْ أحدَ أفراد العائلة أو أحدَ الأصدقاء معك، إنْ أمكَن. في بعض الأحيان يكون من الصعب تذكُّر كل المعلومات المقدَّمة لكَ خلال موعدكَ الطبي. قد يتذكَّر الشخص الذي يُرافقكَ شيئًا قد فاتكَ أو نسيتَه.
  • دوِّنْ أسئلتك لطرحها على طبيبك.

قد يكون وقتك مع طبيبك محدودًا؛ لذا فإن إعداد قائمة بالأسئلة سيساعدك على تحقيق أقصى استفادة من وقتك معًا. رتِّبْ أسئلتَك من الأكثر إلى الأقل أهمية لتكون مستعدًّا في حال لم يَسمح الوقت بطرْح كلِّ الأسئلة. بالنسبة لاضطرابات النظم القلبي، تشمل بعض الأسئلة الأساسية التي يجب عليك طرحها على طبيبك ما يلي:

  • ما السبب الأرجح لما أشعر به من أعراض؟
  • هل هناك أسباب مُحتمَلة أخرى لأعراضي؟
  • ما أنواع الفحوصات التي أحتاج إلى إجرائها؟ هل أحتاج إلى فعل أي شيء للتحضير لهذه الفحوصات؟
  • ما العلاج الأنسب؟
  • هل توصيني بتجنُّب أي أغذية أو مشروبات؟ هل يوجد أي شيء تقترح أن أُضيفه إلى نظامي الغذائي؟
  • ما مستوى النشاط البدني المُناسب؟
  • كم مرة يجب أن أخضع للفحص لمرض القلب أو المُضاعفات الأخرى لاضطراب النظم القلبي؟
  • لديَّ بعض المشاكل الصحية الأخرى. كيف يُمكِنُني التعامل مع هذه المشاكل معًا بأفضل طريقة مُمكِنة؟
  • هل يوجد دواء بديل من نفس نوع الدواء الذي تصفه؟
  • هل هناك أي منشورات أو مواد مطبوعة أخرى يمكنني أخذُها معي للمنزل؟ ما المواقع الإلكترونية التي تُوصِيني بزيارتها؟

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك طبيبك عددًا من الأسئلة. قد يحفظ لك الاستعداد للإجابة عن الأسئلة مزيدًا من الوقت للتطرق إلى أي نقاط تريد أن تركز عليها. قد يسأل طبيبك الأسئلة التالية:

  • متى أول مرة بدأت تعاني فيها الأعراض؟
  • هل كانت الأعراض مستمرةً، أم أنها كانت تأتي من حين لآخر؟
  • ما مدى شدة الأعراض التي تعانيها؟
  • هل هناك أي شيء يبدو أنه يحسن من أعراضكِ؟
  • ما الذي يجعل أعراضك تزداد سوءًا، إن وُجد؟
  • هل هناك تاريخٌ عائليٌ لاضطراب نظم القلب؟

برنامج نظم ضربات القلب في Mayo Clinic

$name

ولاية أريزونا

  • برنامج نظم ضربات القلب في Mayo Clinic
  • ‎13400 E. Shea Blvd.
    Scottsdale, AZ 85259
  • هاتف: ‎800-446-2279

ولاية فلوريدا

  • برنامج نظم ضربات القلب في Mayo Clinic
  • ‎4500 San Pablo Road
    Jacksonville, FL 32224
  • هاتف: ‎904-953-0859

ولاية مينيسوتا

  • برنامج نظم ضربات القلب في Mayo Clinic
  • ‎200 First St. SW
    Rochester, MN 55905
  • هاتف: ‎507-284-3994

اضطراب نظم القلب - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

09/08/2020
  1. Walls RM, et al., eds. Dysrhythmias. In: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018. https://www.clinicalkey.com. Accessed July 9, 2019.
  2. Arrhythmia. National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/arr. Accessed July 9, 2019.
  3. How the heart works. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/print/4877. Accessed July 9, 2019.
  4. Panchal AR, et al. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest. Circulation. 2018;138:e740.
  5. Overview of arrhythmias. Merck Manual Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/overview-of-arrhythmias?qt=arrhythmias&alt=sh. Accessed July 9, 2019.
  6. Zipes DP, et al. Assessment of the patient with a cardiac arrhythmia. In: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018. https://www.clinicalkey.com. Accessed July 9, 2019.
  7. Bonow RO, et al., eds. Diagnosis of cardiac arrhythmias. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2019. https://www.clinicalkey.com. Accessed July 9, 2019.
  8. Cronin EM, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. European Society of Cardiology. 2019;21:1143.
  9. Heart diseases and disorders. Heart Rhythm Society. http://www.hrsonline.org/Patient-Resources/Heart-Diseases-Disorders#a. Accessed July 9, 2019.
  10. Levy S, et al. Arrhythmia management for the primary care clinician. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed July 9, 2019.
  11. Atrial fibrillation. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/atrial-fibrillation. Accessed July 9, 2019.
  12. Atrial fibrillation. Heart Rhythm Society. https://www.hrsonline.org/atrial-fibrillation-afib. Accessed July 9, 2019.
  13. Riggin EA. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. July 9, 2019.
  14. Risk factors and prevention. Heart Rhythm Society. https://www.hrsonline.org/patient-resources/risk-factors-prevention. Accessed July 9, 2019.
  15. Treatment. Heart Rhythm Society. https://www.hrsonline.org/patient-resources/treatment. Accessed July 9, 2019.
  16. Lee R. Surgical ablation to prevent recurrent atrial fibrillation. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed July 9, 2019.
  17. Mehta D. Integrative medicine and cardiovascular disorders. Primary Care: Clinics in Office Practice. 2017;44:351.
  18. Long QT syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/long-qt-syndrome. Accessed July 9, 2019.
  19. Asirvatham SJ (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. July 27, 2019.
  20. Ferri FF. Atrial fibrillation. In: Ferri's Clinical Advisor 2019. Philadelphia, Pa.: Elsevier, 2019. https://www.clinicalkey.com. Accessed July 27, 2019.
  21. Long B, et al. Cardiovascular complications in COVID-19. American Journal of Emergency Medicine 2020;38:1504.