طب الجهاز الهضمي والكبد

أهلاً ومرحبًا بكم في موعدكم الطبي في قسم طب الجهاز الهضمي والكبد في مايو كلينك. اسمي الدكتورة لورا رافالز، وأودّ نيابة عن فريق قسم طب الجهاز الهضمي والكبد أن أشكركم على اختيار مايو كلينك لتلقي الرعاية. يسرني أن أقضي معكم بعض الوقت للحديث عن بعض الأمور بشأن فريقك الاستشاري وفريق الرعاية.

في قسم طب الجهاز الهضمي والكبد، وفي مايو كلينك عمومًا، نمارس الطب كفريق واحد. ويشمل فريق الرعاية لدينا أطباء وأفراد تمريض ممارسين ومساعدي أطباء وطاقم تمريض وأطباء مشاركين في برامج زمالة وأطباء مقيمين. قد تقابل أثناء فترة تلقي العلاج في مايو كلينك العديد من أفراد هذا الفريق، إلا أن جميع خطط الرعاية يراجعها الطبيب المعالج الذي يرأس فريق رعايتك. يكرس فريقنا كل طاقاته لتقديم أفضل رعاية ممكنة لك، ولا يدخر جهدًا في سبيل إنجاح تجربتك مع مايو كلينك. تجدر الإشارة إلى أننا سنحتاج إلى مساهمات من الاختصاصيين الآخرين، وسوف ننسق هذه المواعيد في أنسب وقت ممكن، ونأمل أن يكون هذا في خلال مدة إقامتك في روتشستر. ولكن يُرجى العلم أن بعض مواعيد الاختصاصين قد تقتضي منك العودة في وقت لاحق.

في مايو كلينك، نقدم خدمات الطب الاستشاري. ويعني هذا أن هدفنا هو مقابلتك للتعرف على احتياجاتك ومخاوفك الشخصية، والاجتهاد من أجل تلبية هذه الاحتياجات أثناء وجودك هنا، ثم وضع خطة رعاية لك ولطبيبك الأساسي في مكان إقامتك للالتزام بها على المدى الطويل. ونظرًا إلى أننا مقدمو خدمات استشارية، فلسنا بديلاً لطبيب رعايتك الأولية المحلي أو طبيب الجهاز الهضمي والكبد في مدينتك. إذا لم يكن لديك طبيب يتابع حالتك في مدينتك، فأبلغنا وسوف نبذل ما في وسعنا لإيصالك بأحدهم.

هدفنا هو تلبية تطلعاتك واحتياجاتك اليوم بل وتجاوُزها. ولمساعدتنا في تحقيق هذا الهدف، أنصح بأن تعرض على طبيبك الأهداف التي ترجوها من موعدك الطبي. أخبر الطبيب بما دفعك إلى زيارة قسم طب الجهاز الهضمي والكبد تحديدًا، وما تطمح إلى تحقيقه أثناء موعدك الطبي.

الأمر الأخير الذي أودّ إخبارك به اليوم هو خدمات المرضى عبر الإنترنت. وهذه هي بوابة مايو كلينك للمرضى على الإنترنت، وندعوك إلى إنشاء حساب عليها. توفر هذه البوابة وسيلة سهلة ومريحة للتواصل مع فريق رعايتك في مايو كلينك، وتتيح لك الاطلاع الفوري على معلومات قيّمة مثل نتائج الفحوص وجداول المواعيد الطبية والملاحظات التي يسجلها فريق رعايتك. ويمكن أن يساعدك العاملون في مكتب الاستقبال على إنشاء حساب بعد انتهاء موعدك الطبي اليوم.

إذا كانت لديك أي أسئلة أو مخاوف أخرى أثناء زيارتك إلى مايو كلينك، يُرجى إبلاغنا بها. أشكرك ثانية على اختيارك مايو كلينك لتلقي الرعاية.

في الآونة الأخيرة، بعد أن بدأت تنهال علينا تقارير الحالات وبعض البيانات الواردة من الصين والتي تفيد أن هناك كثيرًا من المرضى الذين ربما تكون لديهم أعراض مَعدية مَعوية مؤتلفة، ما يعني أن لديهم أعراضًا رئوية وأعراضًا مَعدية مَعوية مصاحبة لها، إلا أن هناك أيضًا قسمًا منهم -الثلث تقريبًا- لا تظهر عليهم عند الفحص إلا أعراض مَعدية مَعوية، وربما لا تكون لديهم حتى أي أعراض تنفسية في ذلك الوقت وليس لديهم إلا أعراض مَعدية معوية.

أغلب الأعراض المَعدية المَعوية التي نلاحظها هي الإسهال والغثيان والقيء. وتُظهر بعض الدراسات حاليًا أن هناك احتمالية لظهور كوفيد 19 أو فيروس كورونا في البراز، وربما يكون غير موجود في المجرى التنفسي. لهذا، فقد يكون هذا المرض موجودًا أولاً في البراز، ثم يظهر لاحقًا في المجرى التنفسي. ومما نعلمه من الأمراض الأخرى أن الآفات الموجودة في البراز يمكن أن تنتشر عبر المسار الغائطي الفموي. ولكننا لا نعلم حاليًا على وجه التأكيد ما إذا كانت تنتشر عبر المسار الغائطي الفموي أم لا. لكن مع شيء من الاحتياط، أعتقد أننا لو افترضنا أن هناك شخصًا مصابًا بكوفيد 19، فمن المحتمل أن ينتقل غائطه —مثل إفرازاته التنفسية— للآخرين وربما يكون مُعديًا.

نعتقد أنه قد تكون هناك بعض الأمراض التي ربما تجعل الأشخاص أكثر استعدادًا للإصابة بهذه الأمراض. فبعض الأشخاص يكونون مصابين بمرض يسمى العوَز المناعي المتغير الشائع، والذي يجعلهم أكثر قابلية للإصابة بالمزيد من حالات العدوى الفيروسية في الأمعاء. لهذا من السهل تمامًا تصور أن يكون مرضى داء الأمعاء الالتهابي أكثر عرضة للإصابة بهذا المرض أيضًا.

أنا الدكتور بريان ليسي، طبيب الجهاز الهضمي في مايو كلينك. أنا أعالج عددًا من الحالات المرضية المثيرة للاهتمام في مايو كلينك. وأولي اهتمامًا خاصًا بالاضطرابات الحركية والاضطرابات الوظيفية للسبيل المَعدي المَعوي. تشمل هذه الاضرابات بعض أكثر اضطرابات السبيل المَعدي المَعوي شيوعًا، مثل عسر الهضم، وداء الارتجاع المَعدي المريئي، وخَزَل المعدة، ومتلازمة القولون المتهيج، والإمساك المزمن، واضطرابات القاع الحوضي، وتعذر الارتخاء.

من الميزات التي تتفرد بها مايو كلينك، خاصةً في مجال الاضطرابات الحركية الوظيفية الذي أتخصص فيه، أن الاختبارات التي نُجريها هنا لا تتوفر في أي مكانٍ آخر. لهذا، عندما يأتي إلينا شخص مصاب بأعراض عسر البلع أو صعوبة البلع، نستخدم مجموعة متنوعة من الاختبارات المتوفرة لدينا، ومنها قياس الضغط المريئي أو مسبار EndoFLIP (مسبار تصوير التجويف الوظيفي البطني الداخلي)، التي تتيح لنا تحديد التشخيص بدقة. لدينا من الأدوات والإمكانيات ما يتيح لنا تحليل وظائف المعدة ودراستها على نحوٍ دقيق. لذلك بمقدورنا تحديد السبب الجذري الذي تتوقف عليه نوعية العلاج للمرضى الذين لديهم أعراض عسر الهضم أو خَزَل المعدة. ومن أبرز الأمثلة على ذلك، أننا نجحنا في علاج المرضى المصابين بأعراض الإمساك المزمن الذين لم ينجح معهم العلاج في أماكن أخرى. لدينا أيضًا القدرة على تحديد السبب الجذري وراء إصابتهم بالإمساك، ويمكننا عبر استخدام التقنيات المتقدمة وضع برنامج علاجي مناسب لكل حالة على حدة من شأنه أن يساعد على تخفيف الأعراض.

كثيرًا ما تردني أسئلة عن السبب الحقيقي وراء تغيير نهجنا فيما يتعلق باضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية والاضطرابات العقلية خلال العقد الماضي. في الواقع، شهدنا تطورات مذهلة خلال آخر 10 أعوام. ومن هذه التطورات الارتقاء بمستوى فهمنا لأسباب حدوث هذه الاضطرابات. فالآن أصبح بإمكاننا تحليل بيانات المرضى بناءً على المشاكل الوراثية. أصبحنا قادرين على فهم تأثير الحَيُّوم الدقيق المَعوي. أصبحنا ندرك مدى تأثير التوتر ونمط حياة المريض على وظائف السبيل المَعدي المَعوي. وكان من المهم فهم جميع هذه الأمور حتى نتمكن من استهداف الحَيُّوم الدقيق المَعوي وتعديله وتغييره لتحسين الأعراض التي تصيب الأمعاء لدى المرضى المصابين بمتلازمة القولون المتهيج، على سبيل المثال. فالآن نعي أسباب اضطرابات فرط الحساسية الحشوية، ويمكننا استخدام مجموعة متنوعة من الأدوية والعلاجات التي تستهدف تخفيف الألم المزمن وتحسين حالة المرضى المصابين بعسر الهضم وخزَل المعدة. وأخيرًا، تتوفر لدينا خيارات أفضل من الأدوية والأنظمة الغذائية التي من شأنها تحسين حالة المرضى وأعراض الإمساك أو متلازمة القولون المتهيج أو عسر الهضم أو خزَل المعدة لديهم.

من أفضل مميزات فرع مايو كلينك في جاكسونفيل أنه يعتمد على مجموعة رئيسية من الأطباء الذين لا يبخلون بوقتهم وطاقتهم لخدمة المرضى المصابين بالاضطرابات الحركية في السبيل المَعدي المَعوي واضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية. وفي الوقت الراهن، أعتقد أن لدينا فرصًا واعدة لمساعدة المرضى لا تتوفر لهم في أي مكان آخر. لقد أجرينا ثلاث دراسات بحثية منفصلة بشأن أدوية خزَل المعدة ستكون متاحة للمرضى، والتي من شأنها تخفيف الأعراض التي يشتكون منها. كثيرًا ما يُطلب منا فحص مرضى أُحيلوا إلينا من أطباء آخرين لأن الأعراض التي لاحظوها عليهم تتطلب تدخل أكثر من تخصص وأكثر من فرع من فروع الطب. كما يُطلب منا كثيرًا فحص مرضى مصابين باضطرابات وظيفية مَعوية معقدة تصاحبها أعراض متزامنة تشمل الارتجاع المَعدي المريئي وعسر الهضم والإمساك ومتلازمة القولون المتهيج والألم المزمن. وفي كثير من الأحيان تكون هذه الأعراض محيّرة للأطباء. ومن حسن الحظ أن لدينا نهجًا علاجيًا يتيح لنا الاستعانة بأطباء من تخصصات مختلفة للتركيز على الأعراض التي تسبب الألم للمرضى، والتعامل مع المخاوف المتعلقة بالتغذية، وربما الضغط النفسي المصاحب للمرض، وتوعيتهم بشأن أعراض الانتفاخ والشعور بالألم. ونتيجة استخدام هذا النوع من النهج العلاجي متعدد الأساليب، إلى جانب الاستعانة بأطباء من تخصصات مختلفة، فإننا في كثير من الأحيان ننجح في إيجاد خطة علاجية تفيد المرضى حقًا.

لقد أتيت من مدينة غالواي في غرب أيرلندا، حيث كان الداء البطني واسع الانتشار عندما كنت طالبًا في كلية الطب. وقد أصبح هذا المرض أمرًا معتادًا بالنسبة لنا بسبب شدة انتشاره.

الداء البطني هو اضطراب مناعي ذاتي. يُصاب بهذا الاضطراب عادة المرضى الذين يظهر لديهم رد فعل مناعي عند تناول الغلوتين، وهو موجود في الأطعمة التي تحتوي على القمح أو الشعير أو الجاودار.

وهناك بعض الأشخاص لديهم تحسُّس من القمح. والتحسُّس من القمح لا يعني بالضرورة الإصابة بداء بطني،

فالتحسُّس من القمح هو استجابة سريعة جدًا للجسم، تشبه إلى حد كبير جميع التحسُّسات الأخرى. يتطور الداء البطني بوتيرة بطيئة، فقد يستغرق الأمر أسابيع أو أشهر في بعض الأحيان حتى تبدأ الأعراض في الظهور لدى المصاب عند تناوله الغلوتين.

وبمجرد وصوله إلى عيادتنا وإبدائه رغبته في معرفة ما إذا كان مصابًا بداء بطني أم لا، أول ما نقوم به هو إجراء فحوصات مختبرية تشمل فحص نسبة الأجسام المضادة التي نراها دائمًا مرتفعة لدى المرضى المصابين بالداء البطني.

هذه الأجسام المضادة خاصة بالداء البطني تحديدًا، وطالما أن المريض يتبع نظامًا غذائيًا يحتوي على الغلوتين، فإن هذه الاختبارات تعتبر أدوات تشخيص فعالة.

وبمجرد إجراء التشخيص، فإن أهم ما يمكننا القيام به هو اختيار النظام الغذائي المناسب لحالة المريض.

يحتاج مرضى الداء البطني إلى اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين، وهذه ضرورة طبية لا بديل عنها. وأعني أن المرضى الذين تستمر الأعراض في الظهور لديهم رغم امتناعهم عن تناول الغلوتين يمثلون مجموعة ذات طبيعة خاصة ونرغب بفحصهم هنا. فنحن نعتقد أنه من خلال اتباع نهجنا المجرّب متعدد التخصصات سنتمكن حقًا من البحث بعمق عن سبب استمرار ظهور الأعراض.

ولا شك أن تعدد خدماتنا واتساعها وحجم الحالات التي لدينا يسمح بارتقائنا إلى هذا المستوى من الخبرة.

بصفتي طبيب جهاز هضمي ومتخصصًا في مرض الداء البطني فأنا محظوظ حقًا لأنني أعمل ضمن هذا الفريق. فهنا يمكننا تحقيق أشياء سيكون من الصعب للغاية تحقيقها في أي مكان آخر.

مرحبًا! اسمي جو موراي. أعمل طبيبًا للجهاز الهضمي هنا في مايو كلينك في مدينة روتشستر بولاية مينيسوتا. اليوم سأحدثكم عن الداء البطني. الداء البطني حالة مرضية تصيب الأمعاء الدقيقة في الأساس. وهو تفاعل تحسسي تجاه البروتينات التي يحتوي عليها القمح والشعير والشيلَم، والتي يُشار إليها أحيانًا باسم الغلوتين. لكن ماذا يعني ذلك؟ ربما تكون سمعت عن الغلوتين في وسائل الإعلام أو قرأت عنه في المجلات. حسنًا، الغلوتين أحد أنواع البروتينات، ويسبب ضررًا للأشخاص المصابين بالداء البطني عند امتصاصه في الأمعاء. والضرر الناتج عن مقاومة أجسادنا للغلوتين يسبب بدوره ضررًا في الزغابات المعوية. وهي نتوءات مجهرية صغيرة تشبه أصابع اليد وتغطي بطانة الأمعاء الدقيقة. لا تظهر أي أعراض عند حدوث ذلك، خاصةً في البداية. وقد تبقى الحال هكذا لعدة سنوات. فمن الممكن أن يكون الشخص مصابًا بالداء البطني، ولكنه لا يعلم ذلك، ولا تظهر عليه أي أعراض. لكن مع مرور الوقت تبدأ المشاكل في الظهور. وأكثر المشاكل شيوعًا عدم امتصاص العناصر المغذية، خاصةً الحديد. لهذا فإن فقر الدم الناتج عن نقص الحديد من أكثر مضاعفات هذا المرض شيوعًا. والمفارقة هنا أن الشخص يُصاب بفقر الدم، ثم يتناول كميات مرتفعة من الحديد محاولةً منه لمعالجة المشكلة. لكن الجسم ربما لا يستطيع امتصاص مكملات الحديد أيضًا. لذلك -في كثير من الأحيان- يكون هذا أول مؤشر على أن الشخص مصاب بهذا الداء. ومع تفاقم الحالة، فقد تسبب الإسهال ونقص الوزن وألم البطن والانتفاخ والغازات، أو ما نُطلق عليه تطبُّل البطن أو انتفاخه، خاصةً بعد تناول الوجبات. وإذا أصاب هذا الداء الأطفال، فقد يؤثر على نموهم وتطورهم.

في السابق كان هذا الداء نادرًا، لكنه انتشر على نحو واسعٍ خلال الأعوام العشرة أو ربما الخمسة عشر الأخيرة. واليوم زادت الحالات التي شُخِصت به بمقدار 20 ضعفًا عما كانت عليه قبل ثلاثين عامًا. فلم هذه الزيادة الكبيرة؟ في الواقع، لا نعلم السبب. يرى البعض أن السبب يرجع إلى تغير الطعام الذي نأكله أو إلى أنواع الأطعمة التي نتناولها. لكننا لا نعلم حقيقةً ما سبب هذه الزيادة. فهذه الزيادة تقارب الزيادة المسجلة في أمراض المناعة الأخرى مثل السكري من النوع الأول والاضطرابات التحسسية.

كيف نكتشف هذا المرض وكيف نشخصه؟ حسنًا، يكون أول اختبار عادةً اختبار دم. فقد نكتشف وجود أجسام مضادة في الدم عبر إجراء اختبار دم بسيط. وإذا كانت هذه الأجسام المضادة نشطة، دلّ ذلك على ارتفاع احتمال الإصابة بالداء البطني. في العادة، يُحال المريض بعد ذلك إلى أحد أطباء الجهاز الهضمي، فيجري له عملية تنظير داخلي، وفيها يُدخل أنبوبًا إلى الأمعاء الدقيقة لأخذ خزعات صغيرة من الأنسجة لفحصها. وغالبًا يتأكد التشخيص بناءً على هذا الإجراء. ورغم أن الأمر يبدو في غاية البساطة أو الوضوح، فإنه قد يكون معقدًا. ويزداد التعقيد خاصةً عندما يقلل المريض استهلاك الغلوتين أو يستبعده من نظامه الغذائي قبل إجراء الاختبار. يمثل ذلك تحديًا حقيقيًا لنا، إذ إن نتيجة اختبارات الدم قد تصبح سلبية كما أن الخزعة قد تبدو طبيعية. إذًا ما الإجراء الذي نتخذه في هذه الحالة؟ إذا كان المريض ملتزمًا بنظام غذائي خالٍ من الغلوتين لمدة عام أو أكثر، فعلى الأرجح لن تكون اختبارات الدم ذات جدوى. وحتى الاختزاع قد لا يفيد في هذه الحالة. لذلك نلجأ إلى إجراء اختبار جيني. في هذه المرحلة، يكون الاختبار الجيني مجديًا إن كان الشخص لا يحمل جينات الداء البطني. إن كان الشخص لا يحمل هذه الجينات، فيشير ذلك إلى استبعاد إصابته بالداء بدرجةٍ كبيرة، ومن ثم توجيهه وطبيبه إلى مكانٍ آخر. وفي حال كان يحمل جينات الداء البطني، فلا يُعد ذلك دليلاً على أنه مصاب بالمرض، ولكنه قد يكون مؤشرًا على احتمالية الإصابة به. في هذه الحالة، نلجأ غالبًا إلى ما نُطلق عليه تحدي الغلوتين، إذ نُعيد الغلوتين إلى النظام الغذائي للمريض، ونتابع حالته لنرى ما إن كان الغلوتين سيؤدي إلى ظهور أعراض أو مؤشرات غير طبيعية في اختبارات الدم، وفي النهاية نستطيع إثبات ذلك بالكشف عن وجود علامات على حدوث ضرر من خلال الخزعات المأخوذة من الأمعاء.

ما عدد المصابين بهذا الداء؟ قد تصل نسبة الإصابة بهذا الداء إلى واحد من كل مائة شخص. وقد تختلف الأرقام قليلاً. فتزيد في مناطق معينة من العالم وتقل في مناطق أخرى. حتى داخل الولايات المتحدة، تفوق أعداد الإصابة بالداء البطني في الجزء الشمالي من البلاد الأعداد في الولايات الجنوبية. ولا نعرف سبب ذلك، لكن الأعداد مقاربة لأعداد الإصابة باضطرابات المناعة الأخرى. فعلى سبيل المثال، قد يكون التصلُّب المتعدد أكثر انتشارًا في الولايات الشمالية عنه في الولايات الجنوبية.

هل هناك مضاعفات لهذه الحالة؟ قد تكون لها مضاعفات. فلا تقتصر الأعراض على ما ذكرته سابقًا: فقر الدم والأعراض المَعدية المَعوية أو الهضمية. بل قد يسبب مضاعفات يمكن أن تؤثر سلبًا على صحة العظام. وأحيانًا يأتي إلينا مصابون بما نطلق عليه الكسور الناتجة عن هشاشة العظام، نتيجة ضعف العظام أو هشاشتها أو تليُّنها. وفي حالات نادرة، قد تزيد لدى بعض المرضى احتمالات الإصابة بأنواع نادرة من الأورام الخبيثة، مثل اللمفومة أو سرطانات الأمعاء الدقيقة. إذًا نحن لا نتعامل مع حالة مرضية بسيطة، ولا ينبغي الخلط بينها وبين الحالات التي يتجنب فيها الناس تناوُل الغلوتين لأسباب متعلقة بنمط الحياة، أو من نطلق عليهم "متجنبي الغلوتين". فهذه الحالة ليست الداء البطني. الداء البطني داءٌ خطير قد يسبب ضررًا بالغًا في السبيل الهضمي وأجزاء أخرى غيره.

ولعل أصعب حالة يواجهها الطبيب في تشخيص الداء البطني هي الأشخاص الذين لا يشتكون من أي مشكلات في الجهاز الهضمي على الإطلاق. وفي الوقت ذاته لديهم مشكلات مثل ضعف الخصوبة والطفح الجلدي وحالات قرح الفم المتكررة وتساقط الشعر، فضلاً عن مشاكل العظام. لقد ذكرنا أن أعراض الإرهاق المزمن ليست علامة حصرية على الإصابة بالداء البطني، إلا أنها غالبًا ما تكون مؤشرًا قويًا على الإصابة بهذه الحالة غير واضحة المعالم. شكرًا على المشاهدة.

مرحبًا، اسمي جو موراي. وأنا طبيب جهاز هضمي في برنامج الداء البطني في مايو كلينك. من التحديات التي نواجهها في متابعة مرضانا المصابين بالداء البطني التنبؤ بما إذا كانت أمعاؤهم قد تعافت أم لا. لذلك، فإننا نعتمد على عدد من العوامل: ما مدى التزام المريض بنظام غذائي خالٍ من الغلوتين؟ هل نتائج تحاليل الدم إيجابية أم لا؟ ما مدى جودة التوجيهات المقدمة إليهم بشأن النظام الغذائي الخالي من الغلوتين؟ هل هناك أعراض قد تشير إلى استمرار الضرر؟ لكن يتبيّن أن أغلب هذه العوامل ليست دقيقة. لهذا توصلنا إلى إعادة إجراء خزعة دورية لمعظم البالغين الذين شُخصوا بالمرض.

أتيحت لنا الفرصة حديثًا -بالتعاون مع باحثين من كاليفورنيا- لدراسة نوع جديد من الفحوص دراسة دقيقة للغاية. ويُطلق على هذا الفحص اسم فحص مصفوفة الببتايد، وهو لا يفحص اختبارًا واحدًا فقط، بل قد يفحص مئات الاختبارات في وقت واحد. ونستخدم هذا الفحص لدراسة التفاعلات المناعية لدى المرضى المصابين بالداء البطني. تشير النتائج الأولية لبحثنا إلى أن هذا النهج قد يكون دقيقًا إلى حد كبير في تشخيص الداء البطني. لكن الأمر الأكثر أهمية -أو على الأقل أكثر ارتباطًا بحديثنا اليوم- هو أن الفحص يبدو مؤشرًا جيدًا جدًا على تعافي الأمعاء من عدمه. وهذا أمر توصلت إليه أغلب الدراسات، ولا تحقق فيه تحاليل الدم، تحاليل الدم الخاصة بالداء البطني، نتائج جيدة على وجه الخصوص. ولو أمكن تأكيد نتائج هذا العمل، فإننا نأمل أن يكون طريقة جيدة لتقييم ما إذا كان الضرر الذي لحق بأمعاء المرضى الذين عُولجوا من الداء البطني ما زال قائمًا أم لا، أو التنبؤ بذلك. شكرًا لكم.

مرحبًا، أنا الدكتورة آمي أوكسنتينكو. أودّ نيابة عن زميليّ المؤلفَين الدكتور أرميت كومباج والدكتور باتريك هوفرستين أن أقضي معكم بضع دقائق للحديث عن المقال الذي نشرناه حديثًا في مجلة Mayo Clinic Proceedings الطبية، وقد كانت هذه الورقة البحثية عن ألم جدار البطن المزمن. ألم جدار البطن المزمن من الحالات التي نراها كثيرًا في ممارساتنا المتخصصة في طب المعدة والأمعاء، وتكون في العيادات الخارجية أكثر منها في الأقسام الداخلية. لكن ألم جدار البطن المزمن من الحالات التي نلاحظها لدى المرضى الذين كانوا يشتكون من ألم مزمن في البطن يصعب تحديده من خلال إجراءات التشخيص، وعادةً ما يخضع أولئك المرضى لإجراءات تشخيص مكثفة عبر الدراسات المختبرية وفحوص التصوير بالأشعة والتقييمات بالتنظير الداخلي. وبعد ذلك، يُحالون إلينا نظرًا لعدم تمكن أحد من معرفة مصدر ما يشعرون به من ألم في البطن.

لذلك يكون ألم جدار البطن المزمن أحد تلك التشخيصات التي يمكنك التوصل إليها إذا راجعت التاريخ المرضي بعناية ووجّهت الفحص البدني توجيهًا دقيقًا. عادةً ما ينتج ألم جدار البطن المزمن عن انحصار أعصاب الجلد الموجودة في جدار البطن. وقد يحدث هذا بعد الخضوع لجراحة في البطن قد تتعرض فيها الأعصاب لما يعوقها عن أداء وظائفها بعد الشق الجراحي. يمكننا أن نكتشف أيضًا أنه ناجم عن التغيرات الهرمونية. وعندئذ يلاحظ المرضى عادةً أن ألم البطن متمركز في موضع معين بوضوح. وفي أغلب الأوقات —أكثر من 40% من الوقت— يكون في الربع الأيمن العلوي، أو قد يكون في منطقة نُدبة الجراحة. عندما تطلب من المرضى أن يحددوا موضع ألم البطن، فإنهم يشيرون إليه عادةً بأصبع واحدة أو اثنتين، وتحديدًا عندما يكون الألم في أشد حالاته. قد يذكر المرضى أيضًا أنشطة معينة ربما تكون سببًا في تفاقم الألم، مثل الاستلقاء على الجانب الموجود فيه ألم البطن. وقد يكون أي شيء يضغط على جدار البطن في هذه المنطقة سببًا للتهيّج. وأي شيء يؤدي إلى شد جدار البطن قد يسبب أيضًا شعورهم بتفاقم الألم. إذًا فهذه هي الأمور المهمة التي ينبغي السؤال عنها فيما يتعلق بالتاريخ المرضي.

والآن، يعد الفحص مهمًا جدًا للمساعدة في الوصول إلى هذا التشخيص. لا شك في أنك ستراجع التاريخ المَرضي مراجعة شاملة وتجري فحصًا شاملاً. ولكن الأمر الذي يمكنك فعله خصوصًا أثناء الفحص، هو ما يُطلق عليه علامة كارنيت. والطريقة التي يمكنك اتباعها لتقييم إصابة المريض بعلامة كارنيت أو وجود علامة كارنيت، هي أن تجعله يستلقي على ظهره أولاً على طاولة مع إرخاء جدار بطنه. وعادةً ما أجعل المريض يوضح لي أولاً موضع الألم تحديدًا. ومرةً أخرى، يمكنه غالبًا الإشارة إلى موضع الألم بأصبع واحدة أو اثنتين. لذلك، أبدأ بتحسس هذه المنطقة المؤلمة أو التي تؤلم عند لمسها وأشار إليها المريض، وأتأكد من أنني أفحص الموضع الصحيح. أُبقي أصابعي عادةً في تلك المنطقة التي فيها أكبر قدر من الألم مع استمرار استرخاء عضلات البطن، ثم أجعل المريض إما أن يرفع رأسه عن السرير بالقيام بحركة تشبه تمرين البطن تقريبًا. وإما أجعله يرفع ساقيه عن السرير، أيهما كان أسهل له، وذلك لشدّ عضلات جدار البطن. وفي حالة ألم جدار البطن المزمن عادةً، يبلغ المريض عن تفاقم ألم جدار البطن عندما يشد مجموعة عضلات بطنه. عندئذ، تجعل المريض يُرخي جدار بطنه ثانيةً، وفي العادة سيقل شعوره بالألم إذا كان مرتبطًا بألم جدار البطن المزمن. إذًا، فعلامة كارنيت هي شعور شخص ما بتفاقم في ألم بطنه عند لمسه في منطقة معيّنة مع شد عضلات جدار بطنه ثم يتحسن شعوره بالانزعاج عندما يُرخي عضلات بطنه. وأكرر مرةً أخرى أن مراجعة التاريخ المرضي مهمة للغاية. كما أن الفحص يساعد فعلاً في تأكيد هذا التشخيص.

أما ما يتعلق بالسيطرة على الحالة، فأول ما ينبغي فعله هو طمأنة المريض أن هذه الحالة لن تسبب حالات مرضية مصاحبة أو الوفاة، ولكنها بلا شك قد يكون لها تأثير كبير على جودة حياته. وهذا هو ما نسعى إلى علاجه عن طريق تعزيز شعور المريض بالتحسن وتخفيف الأعراض التي تزعجه. فقبل كل شيء، الطمأنة عامل مهم. يمكن أن يجرب المريض المسكنات المتاحة دون وصفة طبية أو المسكنات الموضعية، مثل اللصيقات المسكنة للألم المعروفة أيضًا باسم لصيقات ليدوديرم. ويمكن الحصول عليها حاليًا دون وصفة طبية، وأعتقد أنها مفيدة للغاية. قد يستفيد بعض المرضى كذلك من الكمادات الدافئة أو أحزمة البطن لتخفيف بعض هذا التهيُّج عن جدار البطن. لكن معظم المرضى عندما يطلبون رعاية أحد الاختصاصيين يمكن أن يستفيدوا من الناحية التشخيصية والناحية العلاجية من الحقن في إحدى نقاط التحفيز. ما المقصود بالحقن في إحدى نقاط التحفيز؟ هو إبرة نستخدم معها مادة مسكنة مثل أحد مشتقات الليدوكايين، وكذلك مادة الستيرويدات والكورتيكوستيرويدات ونخلطهما معًا، ثم نحقنهما في المنطقة التي يشعر فيها المريض بأشد درجات الإيلام عند لمسها. يمكن تنفيذ هذا الإجراء بتوجيه صور الموجات فوق الصوتية أو دونه لتوجيه سن الإبرة إلى الموضع الأمثل. تجدر الإشارة ثانيةً إلى أن بعض المرضى سيخفّ ألمهم فورًا عند حقنهم بالمادة المسكن، وفي الأيام التالية يشعرون بانخفاض الألم مع بدء مفعول الكورتيكوستيرويدات. نعلم أن بعض المرضى قد يحتاجون إلى تكرار الحقن في نقطة التحفيز على مدار عدة أشهر أو سنوات عند تجدُّد ألم جدار البطن، وأن هناك الكثير من المرضى قد يستفيدون استفادة دائمة من هذه الطريقة.

أتمنى أن تكون هذه النصائح مفيدة في توعيتكم بألم جدار البطن. مرةً أخرى، هذا التشخيص شائع ونلاحظه في العيادات الخارجية، وبخاصة بين أولئك المرضى الذين لم يتمكنوا بالفعل من فهم سبب شعورهم بألم في جدار البطن أو بألم في البطن رغم خضوعهم لفحوصات مكثفة. وهذه المعلومات مناسبة لكلٍ من المريض والطبيب، لأخذها في الاعتبار مع أولئك المرضى عند الحاجة. شكرًا لكم.

مرحبًا! أنا الدكتورة آمي أوكسنتينكو. أنا هنا اليوم للحديث عن الورقة البحثية التي نشرتها حديثًا بالتعاون مع اثنين من زملائي؛ الدكتور أرميت كومباج والدكتور توماس كوتر، حول عدوى الملوية البوابية. من الأسباب التي دعتنا إلى كتابة هذه المراجعة أن عدوى الملوية البوابية واسعة الانتشار، بل واحدة من أكثر أشكال العدوى شيوعًا التي نراها على مستوى العالم. ولما كنا أطباء متخصصين في الجهاز الهضمي والرعاية الأولية كذلك، فهذا النوع من العدوى نتعامل معه عادةً في عياداتنا نظرًا إلى أنها السبب الأكثر شيوعًا للإصابة بالقرحة الهضمية إلى جانب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

نعرف أن عدوى بكتيريا الملوية البوابية قد لا تسبب إلا القرحة الهضمية، ولكن أعراض تلك القرحة الهضمية قد تسبب لبعض المرضى -أو نسبة بسيطة من المرضى- سرطان المعدة أو لمفومة المعدة. يمكننا تشخيص عدوى بكتيريا الملوية البوابية بعدة طرق، منها تحاليل البراز، أو تحاليل التنفس، أو الفحوص الأكثر توغلاً مثل تنظير المريء والمعدة والاثني عشر بسحب خزعات أو إجراء فحوص خاصة على عينات الأنسجة المأخوذة من الأغشية المخاطية للمعدة.

يمكن تشخيص إصابة أغلب المرضى بعدوى بكتيريا الملوية البوابية من خلال الطرق غير المتوغلة، أي أنه من خلال تحليل البراز أو اختبار التنفس داخل العيادة أو هذين الاختبارين معًا يمكن تحديد وجود عدوى نشطة. وأعتقد أن لهذا أهمية كبيرة لأن هناك تحليل دم للكشف عن عدوى بكتيريا الملوية البوابية، إلا أنه لا يختبر وجود عدوى نشطة بها، وإنما يختبر ما إذا كانت قد سبقت الإصابة بها أم لا، ولهذا فهو ليس علامة قوية على وجود المرض بحالة نشطة، لذلك توقفنا تمامًا عن استخدامه كما هو شائع في ممارساتنا السريرية.

بعد تشخيص إصابة شخص ببكتيريا الملوية البوابية، يكون التركيز الأهم في تلك المرحلة وذلك الوقت منصبًا على تحديد العلاج الأفضل لعدوى بكتيريا الملوية البوابية، لأننا نريد أن نفعل كل ما بوسعنا لتحقيق أفضل معدلات القضاء على العدوى. وما كان يحدث بمرور الوقت هو أن نجاحنا في القضاء على عدوى البكتيريا الملوية البوابية لدى أي فرد يقل بمرور الوقت، والسبب في هذا أن البكتيريا تكتسب مزيدًا من المقاومة لأنواع معينة من المضادات الحيوية، وبخاصة الكلاريثرومايسين الذي كان أحد أهم المضادات الحيوية التي كنا نستخدمها دومًا لعلاج هذه العدوى، وأصبحت لديها مستويات متزايدة من المقاومة له، ما يعني أن هناك أعدادًا متزايدة من المرضى لديها نوع من بكتيريا الملوية البوابية لن يستجيب للعلاج بالكلاريثرومايسين. وبسبب ذلك نلاحظ تزايد أعداد المرضى الذين لا يشفون من هذه البكتيريا بعد تقديم ما نعتقد أنه سيكون علاجًا ناجحًا لهم، ويتطلب ذلك منا إعادة علاجهم بمجموعة جرعات من مضاد حيوي آخر.

لهذا، فعند اتخاذنا قرارًا بشأن خطة علاج مريض معين، نأخذ بعض الأمور في الحسبان. فأولاً، نراجع حالات الحساسية التي لدى المريض للتأكد من أنه لا يواجه حساسية تجاه البنسلين لأن عقار الأموكسيسيللين أحد المضادات الحيوية شائعة الاستخدام في بعض علاجات عدوى بكتيريا الملوية البوابية. الأمر الآخر الذي نأخذه في الحسبان هو ما إذا كان المريض مقيمًا في منطقة تشهد ارتفاعًا في مقاومة الكلاريثرومايسين أم لا، وما إذا كان أيضًا قد تناول مضادات حيوية تحتوي على الكلاريثرومايسين، لأنه إن كانت الحال كذلك فسيكون على الأرجح مصابًا بنوع من بكتيريا الملوية البوابة مقاوم لهذا المضاد الحيوي وقد لا يستجيب للنظام العلاجي القائم على الكلاريثرومايسين.

وقد أشارت الإرشادات الجديدة التي ظهرت في السنوات الأخيرة إلى أن بعض العلاجات الرباعية المجربة والتي تحتوي على أحد مثبطات مضخة البروتين، مثل ميترونيدازول وتيتراسيكلين وبيبتو-بيزمول، أو على علاج بالبزموت، قد تكون من أكثر العلاجات فعالية في القضاء على البكتيريا بنجاح. بعد انتهائنا من علاج أحد المرضى، وغالبًا ما نستمر في العلاج لما يصل إلى 14 يومًا كي نحقق أفضل مستوى ممكن من القضاء على البكتيريا، نحتاج إلى التأكد من أننا قد قضينا على البكتيريا تمامًا. ولتحقيق هذه الغاية، عادةً ما نجري فحوصًا خلال مدة لا تتجاوز أربعة أسابيع من اكتمال العلاج، ويمكن في العادة إجراء هذه الفحوص عن طريق اختبار التنفس داخل العيادة أو تحليل البراز، وكلا الاختبارين يمكن أن يوضح لنا ما إذا كانت هناك عدوى نشطة ببكتيريا الملوية البوابية ما زالت موجودة أم لا. وإذا كانت العدوى ما تزال موجودة، فسوف يُوصى بمسار علاجي بديل، وتُقيّم الحالة مرة أخرى للتأكد من القضاء على البكتيريا تمامًا بعد اكتمال العلاج الآخر.

أتمنى أن تكون هذه المراجعة مفيدة في معرفة أن عدوى بكتيريا الملوية البوابية من أنواع العدوى الشائعة التي قد تؤدي إلى الإصابة بالقرحة الهضمية في أكثر الحالات، ولكنها نادرًا ما تؤدي إلى مضاعفات خبيثة مثل اللمفومة وسرطان المعدة. وبسبب هذا، فمن المهم جدًا ألا نقتصر على علاجها علاجًا فعالاً، بل أن نتأكد أيضًا من أننا عالجناها بنجاح لدى كل المرضى الذين خضعوا لعلاج بكتيريا الملوية البوابية. شكرًا لكم.