تحويلة دماغية

نظرة عامة

تعمل تحويلة الدماغ على تصريف السوائل المتراكمة من الدماغ إلى جزء آخر من الجسم، ما يساعد في تخفيف الضغط في الدماغ.

ينتج الدماغ نحو كوبين (500 ملليلتر) من السائل الدماغي النخاعي (CSF) يوميًا. يتدفق هذا السائل عبر تجاويف عميقة في الدماغ تُسمى البُطينات. ويتدفق كذلك حول الدماغ والحبل النخاعي. يعمل السائل الدماغي النخاعي على توسيد الجهاز العصبي المركزي وحمايته وتغذيته.

عندما لا يتوزع السائل كما يجب، يتراكم. ويُعرف هذا التراكم باستسقاء الدماغ. ويحدث إذا أعاق شيء ما حركة السائل. ويمكن أن يحدث أيضًا إذا أنتج الدماغ كمية كبيرة من السائل أو لم يمتصه الجسم بطريقة مناسبة.

يمكن أن يسبب استسقاء الدماغ ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، ما يؤثر على وظائف الدماغ. يؤدي تراكم السائل في بعض الأحيان إلى تضخم البُطينات من دون ارتفاع مستوى الضغط، ما يمكن أن يسبب مشكلات أيضًا. وتُعرف هذه الحالة باستسقاء الدماغ ذي الضغط الطبيعي.

تساعد التحويلة في تصريف السائل المتراكم إلى جزء آخر في الجسم يمكن أن يُمتَص فيه السائل بأمان. المرضى الذين تُوضع لهم هذه التحويلة يحتاجون إليها في الغالب مدى الحياة. ويتطلب ذلك المتابعة المنتظمة.

الأنواع

توجد العديد من أنواع التحويلات. تتكون كل الأنواع من أنبوبين مرنين، يُسميان أنابيب قسطرة، متصلين بصمام.

يُوضع أنبوب قسطرة علوي قصير في أحد بُطينات الدماغ ويتصل بأحد طرفَي الصمام. يُسمى أنبوب القسطرة هذا أيضًا أنبوب قسطرة بُطيني. يتصل الطرف الآخر من الصمام بأنبوب قسطرة أطول. ويُوجَّه أنبوب القسطرة السفلي هذا تحت الجلد وصولاً إلى جزء آخر من الجسم، مثل البطن أو إحدى غرف القلب. تُعرف هذه المنطقة بموقع التصريف.

يتحكم الصمام في معدل تدفق السائل الدماغي النخاعي من الدماغ إلى موقع التصريف. وهذا يسمح بامتصاص السوائل في مكان آخر ويخفف الضغط على الدماغ.

تُسمى أنواع تحويلات الدماغ وفقًا لموضع تصريف السائل:

• التحويلة البُطينية الدماغية (VP) تَصرِف السوائل إلى البطن. وهي أكثر أنواع التحويلات شيوعًا. يُصرَّف السائل إلى المساحة الموجودة داخل البطن لكن خارج أعضاء البطن. تمتص هذه المساحة، التي تُسمى التجويف الصفاقي، السوائل الزائدة ومن السهل الوصول إليها جراحيًا. كما أن حجمها كبير بما يكفي أيضًا لاستيعاب أنبوب إضافي. عند وضع تحويلة داخل جسم طفل، يُوضع أنبوب إضافي ليتناسب مع نمو الطفل.
• التحويلة البُطينية الأذينية (VA) تَصرِف السوائل إلى القلب. وتُستخدم عندما لا تكون البطن خيارًا مناسبًا.
• التحويلة البُطينية الجنبية (VPL) تَصرِف السوائل إلى التجويف الصدري. هذا النوع من التحويلات أقل شيوعًا بسبب خطورة تراكم السوائل في الرئتين.
• قد تكون التحويلة البُطينية تحت الخوذة (VSG) خيارًا مؤقتًا لحديثي الولادة. تتجمع السوائل أسفل فروة الرأس ويمتصها الجسم.

تحويلة العمود الفقري السفلي، التي تُسمى التحويلة القطنية الصفاقية (LP)، بديلٌ لتحويلة الدماغ. إذ تَصرِف السوائل من العمود الفقري السفلي إلى البطن. وتُستخدم بشكل أقل من تحويلات الدماغ.

يُعرف الصمام بأنه نظام أحادي الاتجاه يتحكم في تدفق السوائل من الدماغ. وعادة ما يوضع أسفل فروة الرأس إما خلف الأذن وإما بالقرب من أعلى الرأس. يفتح الصمام عندما يصبح ضغط البُطين أكبر من القيمة المضبوطة. ينخفض الضغط مع تصريف السوائل، ما يتيح غلق الصمام إلى أن يرتفع الضغط مرة أخرى. من خيارات الصمامات المختلفة المتوفرة ما يلي:

• الصمامات الثابتة. تُعد أبسط صمامات التحويلة وأقدمها. وتأتي مزودة بمستويات ضغط مختلفة مضبوطة مسبقًا، مثل الضغط المنخفض أو المتوسط. من سلبيات هذا التصميم أنه إذا سبَّب الصمام تصريف كمية كبيرة جدًا أو قليلة جدًا من السوائل، فإنه يجب إجراء جراحة أخرى لاستبدال الصمام.
• الصمامات القابلة للبرمجة. تسمح هذه الصمامات بتعديل ضغط الفتح من دون جراحة، باستخدام جهاز خارجي. يُستخدم جهاز برمجة مغناطيسي لتغيير إعدادات ضغط الصمام كلما احتاج الشخص إلى تغييرها. في النماذج الأقدم، يمكن أن يؤدي التعرض لمغناطيس قوي، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي، إلى تغيير الإعدادات بشكل غير مقصود. صُممت النماذج الأحدث لمنع هذه التغييرات.
• الصمامات المضادة للسحب. تزيد هذه الصمامات مقاومة تدفق السائل الدماغي النخاعي عند الوقوف. يمكن أن يؤدي ذلك إلى منع التصريف الزائد عند الانتقال من وضع الاستلقاء أو الجلوس إلى الوقوف. قد تكون الصمامات المضادة للسحب مفيدة بشكل خاص للأشخاص الأطول قامة أو الأكبر حجمًا أو الأكثر نشاطًا من المتوسط.
• الصمامات ذات التدفق المنتظم. تهدف هذه الصمامات إلى إبقاء تدفق السائل الدماغي النخاعي ثابتًا، بغض النظر عن تغيرات الضغط داخل الدماغ.
• الصمامات المجمعة. تجمع هذه الصمامات بين تقنيات مختلفة، مثل إعدادات الضغط القابلة للتعديل والميزات المضادة للسحب، في جهاز واحد.

تتشابه الصمامات من حيث جودة عملها ومدة عمرها. تحدَّث إلى أعضاء فريق الرعاية الصحية عن الخيارات المتاحة. إذ يمكنهم المساعدة في اتخاذ قرار لتحديد ما يناسب حالتك.

لماذا يتم ذلك؟

تُستخدم تحويلات الدماغ كثيرًا لعلاج أنواع مختلفة من استسقاء الدماغ. يمكن أن تعالج تحويلات الدماغ الحالات المرتبطة بارتفاع ضغط الدم في الدماغ، مثل فرط ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب.

استسقاء الدماغ

توجد العديد من أسباب استسقاء الدماغ. ويمكن أن يصيب أيضًا الأشخاص من كل الأعمار، بمن فيهم الأطفال والبالغون الأكبر سنًا.

يمكن أن يحدث استسقاء الدماغ لدى الأطفال لعدة عوامل:

• تطوُّر حالة الجهاز العصبي المركزي بطريقة تمنع تدفق السائل الدماغي النخاعي. على سبيل المثال، يحدث لدى بعض الرضَّع عيبًا في الأنبوب العصبي مثل السِّنْسِنَة المشقوقة. أو يحدث لديهم تشوه خياري، وهو حالة تتمدد فيها أنسجة المخ في القناة الشوكية.
• عدوى، مثل التهاب السحايا، وتحدث في الرحم أو أثناء الولادة. يمكن أن تؤدي العدوى إلى تندب أنسجة الدماغ ومنع تدفق السائل الدماغي النخاعي (CSF).
• إذا وُلد الطفل مبكرًا، فقد يحدث نزيف داخل البُطينات، ما يسبب استسقاء الدماغ.

استسقاء الدماغ ذو الضغط الطبيعي (NPH) نوعٌ محدد من أنواع استسقاء الدماغ يسبب تضخم بُطينات الدماغ ودفعها نحو أنسجة الدماغ. لكنه لا يغير مستوى الضغط داخل الدماغ. غالبًا ما يحدث استسقاء الدماغ ذو الضغط الطبيعي من دون سبب واضح لدى البالغين الأكبر سنًا. من الأعراض الشائعة وجود صعوبات شديدة في التفكير، والتذكر، وتدهور في المشي، وسلس البول.

قد يحدث استسقاء الدماغ أيضًا بسبب ما يلي:

• مضاعفات السكتة الدماغية أو نزيف الدماغ، لا سيما نوع من أنواع نزيف الدماغ يُسمى النزف تحت العنكبوتية.
• ورم الدماغ.
• حالات العدوى في الدماغ.
• إصابات الرأس الرضحية.

قد لا يحتاج بعض البالغين والأطفال المصابين باستسقاء الدماغ، الذين لم تظهر عليهم أعراض أو لم تتفاقم حالتهم، إلى تحويلة. بدلاً من ذلك، قد يختارون الانتظار والمتابعة، مع الفحوصات المنتظمة والاختبارات التصويرية.

بالنسبة إلى بعض الأشخاص، قد يكون فغر البُطين الثالث بالمنظار (ETV) بديلاً لوضع التحويلة. في هذا الإجراء، يُستخدم أنبوب صغير مزود بكاميرا في نهايته يُسمى المنظار الداخلي. أثناء جراحة فغر البُطين الثالث بالمنظار، يسمح المنظار الداخلي للجرَّاح بإحداث ثقب صغير في أحد البُطينات. ثم يمكن بعد ذلك تصريف السائل الدماغي النخاعي الزائد من الثقب.

فرط ضغط الدم داخل القِحف مجهول السبب

يمكن استخدام التحويلة الدماغية لتخفيف الضغط الزائد في الدماغ، ويُعرف أيضًا بالضغط داخل القِحف. على سبيل المثال، يمكن استخدام التحويلة في حالات تُسمى فرط ضغط الدم داخل القِحف مجهول السبب (IIH)، الذي يُسمى أيضًا الورم الدماغي الكاذب. تتميز هذه الحالة بارتفاع غير مبرَّر في الضغط داخل القِحف، ما يسبب صعوبات في الرؤية في الغالب. تُدرس إمكانية استخدام التحويلة بصفة عامة لفرط ضغط الدم داخل القِحف مجهول السبب إذا لم تؤدِّ العلاجات الأخرى إلى تحسُّن الأعراض.

المخاطر

على الرغم من أن التحويلات منقذة للحياة، فإنها عادة ما تحتاج إلى رعاية مدى الحياة. ثمة مخاطر لآثارها الجانبية على المدى القريب والبعيد.

• ألم بعد الجراحة. بعد الخضوع لجراحة التحويلة، قد تشعر بوجع وألم في أماكن الشقوق وربما على طول مجرى أنبوب التحويلة أو في البطن.
• النزيف. قد يحدث نزيف في الدماغ.
• حدوث عدوى في التحويلة. ثمة خطورة لحدوث عدوى في التحويلة. إذا حدث ذلك، فإن العدوى تظهر عادة بعد أسبوعين إلى ستة أسابيع من جراحة التحويلة. قد تشمل الأعراض الصداع، والإعياء، والغثيان، والقيء، والحمى.
• عدم تصريف السوائل بشكل كافٍ. في بعض الأحيان لا تُصرَّف السوائل بالشكل الكافي وتعود أعراض استسقاء الدماغ أو تتفاقم.
• التصريف الزائد للسوائل. يمكن أن يؤدي تصريف كمية كبيرة جدًا من السوائل إلى الإصابة بالصداع، وحدوث نزيف في الدماغ. يمكن أن تنخمص البُطينات، ما يؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية وتجمع الدم تحت بطانة الدماغ مباشرة. يُسمى ذلك الورم الدموي تحت الجافية.
• الفشل الميكانيكي. أحد أكبر المخاطر على المدى البعيد توقف تحويلة الدماغ عن العمل. إذ يمكن أن يحدث انسداد في الأنابيب أو انفصالها أو تحركها أو انكسارها. وهذه أكثر الأسباب شيوعًا لتغيير التحويلة. يجب أن تُستبدل معظم التحويلات التي تم وضعها للمرة الأولى في مرحلة الطفولة خلال عشر سنوات.
• مضاعفات أخرى. تشمل حالات نادرة تفاعلات تحسُّسية تجاه مواد التحويلة أو النزيف أو مشكلات في البطن. قد تحدث نوبات صرع، ولكنها ليست متعلقة دائمًا بالتحويلة. ويمكن أن تكون مضاعفات التحويلة مميتة، لكن هذا الأمر نادر الحدوث.

بالنسبة إلى البالغين، قد تؤدي الإصابة بحالات مزمنة أخرى مثل أمراض القلب أو الكلى، أو السكري أو وجود سيرة مرضية تشمل الإصابة بالسكتة الدماغية إلى زيادة خطر التعرض لمضاعفات متعلقة بجراحة التحويلة.

كيف تستعد؟

قد يطلب الجرَّاح اختبارات تصويرية مسبقًا، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أو التصوير المقطعي المحوسب، وذلك للتخطيط للإجراء. في بعض الحالات، يُستخدم نظام تصريف مؤقت أولاً مثل أنبوب نزح قَطني أو أنبوب نزح بطيني خارجي؛ لتحديد ما إذا احتاج المريض إلى تحويلة دائمة أم لا.

يجب أن تضع في الحسبان نوع المساعدة التي ستحتاج إليها عند مغادرة المستشفى. إذ ستحتاج إلى وسيلة للانتقال إلى المنزل. وإذا كنت تعيش بمفردك، فبقاء شخص ما معك بضعة أيام لمساعدتك في المهام اليومية يمكن أن يكون مفيدًا. يحتاج معظم الأشخاص بضعة أسابيع للتعافي التام.

الطعام والأدوية

اتبع تعليمات فريق الرعاية الصحية بشأن الإجراءات الواجب اتخاذها في الأيام والساعات التي تسبق إجراء التحويلة. قد تكون هناك قيود على المأكولات أو المشروبات في الساعات التي تسبق الجراحة.

وقد تحتاج إلى التوقف عن تناوُل بعض الأدوية. على سبيل المثال، الأدوية المضادة لتخثر الدم التي تبطئ عملية تجلط الدم. يمكن أن تزيد هذه الأدوية خطر التعرض لنزيف ويجب إيقافها قبل الجراحة بفترة مؤقتة على الأقل. تحدَّث إلى فريق الرعاية الصحية لمعرفة متى يجب التوقف عن تناوُل الأدوية المضادة لتخثر الدم قبل الجراحة ومدة التوقف.

الملابس والأغراض الشخصية

قد يوصي فريق الرعاية بإحضار بعض الأشياء إلى المستشفى، ويشمل ذلك ما يلي:

• قائمة الأدوية التي تتناولها.
• النظارة الطبية أو المعينات السمعية أو طقم الأسنان الاصطناعية.
• أدوات العناية الشخصية؛ مثل الفرشاة، والمشط، وأدوات الحلاقة، وفرشاة الأسنان.
• ملابس فضفاضة مريحة.
• نسخة من التوجيه المسبق. هذا مستند قانوني. يتضمن هذا المستند إرشادات حول أنواع العلاجات التي يريدها المريض أو لا يريدها، في حال عدم القدرة على التعبير عن رغباته.
• الأشياء التي تساعد في الاسترخاء، مثل مشغلات الموسيقى المحمولة أو الكتب.

أثناء جراحة تركيب التحويلة، يجب عدم ارتداء ما يلي:

• العدسات اللاصقة.
• طقم الأسنان الاصطناعية.
• النظارات.
• المجوهرات.
• طلاء الأظافر.

ما يمكن أن تتوقعه

عادةً يُنفَّذ إجراء التحويلة في المستشفى. لا تستغرق الجراحة بحد ذاتها وقتًا طويلاً، لكن سيحتاج فريق الرعاية الصحية إلى مراقبة المريض من كثب للتحقق من عدم حدوث مضاعفات والتأكد من أنه بصحة جيدة بدرجة كافية للعودة إلى المنزل. يحتاج أغلب الأشخاص إلى الإقامة في المستشفى ليوم أو يومين بعد الجراحة.

قبل الإجراء

قبل الجراحة، قد تلتقي بأعضاء الفريق الجراحي مثل جرَّاح الأعصاب وطبيب التخدير الذي يمنع شعورك بالألم أثناء الخضوع للإجراء. في بعض الحالات، يُجري الجرَّاح العام جراحة في منطقة البطن باستخدام أساليب طفيفة التوغل. ويساعد أعضاء الفريق الآخرون المريض في إنهاء الأعمال الورقية الخاصة بالمستشفى وفحص مؤشراته الحيوية وتحضيره لغرفة العمليات.

عادة ما يخضع المريض للتخدير العام أثناء الجراحة، ما يعني أنه سيكون نائمًا تمامًا. أما وقت الجراحة نفسها، فلا يستغرق سوى 30 دقيقة تقريبًا. لكن مدتَي النوم نتيجة التخدير والاستيقاظ بعدها تستغرق ساعة إضافية تقريبًا.

قد يُحلَق جزء صغير من الرأس ويُنظَف باستخدام محلول مطهر للتخلص من الجراثيم والمساعدة في الوقاية من العدوى. يُدخَل أنبوب القسطرة العلوية من هذا الجزء في بطين الدماغ. ويُنظَف أيضًا الجزء الذي يُدخَل منه أنبوب القسطرة السفلية تنظيفًا جيدًا. يكون هذا الجزء عادة في منطقة البطن لإجراء تحويلة بطينية صفاقية أو حول عظم الترقوة لإجراء تحويلة بطينية أذينية.

قد يتلقى المريض مضادات حيوية قبل الجراحة للوقاية من الإصابة بعدوى في التحويلة.

خلالها

أثناء إجراء تحويلة الدماغ العادية، ينفذ الفريق الجراحي ما يلي:

• إحداث شقوق صغيرة في الرأس والمنطقة التي سيصرف أنبوب القسطرة منها، عادة ما تكون البطن.
• إحداث ثقب في الجمجمة للسماح بوضع أنبوب القسطرة العلوي في بُطين الدماغ.
• إنشاء مسار تحت الجلد من الرأس إلى موقع التصريف.
• دفع أنبوب القسطرة السفلي عبر المسار وصولاً إلى موقع التصريف وإزالة جهاز إنشاء المسار.
• توصيل أنبوب القسطرة السفلي بالصمام.
• تمرير أنبوب القسطرة العلوي عبر الثقب الموجود في الجمجمة ووضعه في بُطين الدماغ وتوصيله بالصمام.
• التأكد من تدفق السائل الدماغي النخاعي من بُطين الدماغ إلى موقع التصريف بمجرد تركيب التحويلة.
• إغلاق الشقوق ووضع ضمادات معقمة عليها.

يتوخى فريق الرعاية الحذر لتجنب احتمالية تلوث التحويلة بالجراثيم.

بعد الإجراء

ستكون تحت المراقبة في المستشفى لمدة يوم إلى يومين. قد يُجرى اختبار تصويري للتأكد من مدى فعالية التحويلة. وستتلقى تعليمات عن إجراءات الرعاية بالشقوق. قد يخبرك فريق الرعاية الصحية أيضًا بالمؤشرات الدالة على حدوث المضاعفات والتي يجب الانتباه لها.

قد يكون العلاج الطبيعي في عيادة خارجية بعد الجراحة جزءًا من الرعاية الصحية. إذ إنَّه يساعد في تقوية الساقين وتحسين القدرة على المشي. وقد يساعد أيضًا في استعادة التوازن. قد يكون العلاج الطبيعي مفيدًا جدًا للبالغين الأكبر سنًا. إذ يمكن أن يستغرق الحصول على أكبر فائدة من التحويلة عدة أشهر. لذا، يحتاج عدد قليل من الأشخاص إلى علاجات تأهيلية بعد الجراحة أثناء وجودهم في المستشفى.

النتائج

تركيب تحويلة علاج فعال لدى معظم الأشخاص. إذا كان التعافي يسير على ما يرام ولا توجد مضاعفات للتحويلة، فإن معظم الأشخاص يمكنهم العودة إلى روتينهم المعتاد في غضون أسابيع من الجراحة.

تُجدوَل زيارة تفقدية عادة بعد بضعة أسابيع من الجراحة، ثم تليها زيارة تفقدية أخرى بعد فترة تتراوح بين ثلاثة وستة أشهر. قد تشمل الزيارات التفقدية اختبارًا تصويريًا مثل التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

بالنسبة إلى الأطفال المصابين باستسقاء الدماغ، فإن التحويلة تحسن فرص البقاء على قيد الحياة بدرجة كبيرة. على الرغم من أن معظم الأطفال يمكنهم الذهاب إلى المدرسة وممارسة الرياضات، فإن بعضهم قد تُفرض عليه قيود بشأن ممارسة الرياضات التلاحمية.

وغالبًا ما يشعر البالغون المصابون باستسقاء الدماغ سوي الضغط بتحسن في مهارات التفكير والذاكرة، والقدرة على المشي، والمشاركة في الأنشطة الاجتماعية، خلال فترة تتراوح بين ستة أشهر و12 شهرًا بعد تركيب التحويلة.

عادة ما تكون التحويلة دائمة بمجرد تركيبها ما لم تُزَل بسبب حدوث عدوى. الزيارات التفقدية مدى الحياة أمر لا غنى عنه. إذ قد تحتاج التحويلة إلى تعديلات أو تغييرات بمرور الوقت. يحتاج الرضَّع أو الأطفال الذين خضعوا لتركيب تحويلة عادة إلى استبدال التحويلة عندما يكبرون.

متى يجب الاتصال بالطبيب

تحتاج مضاعفات التحويلات إلى العناية الفورية. تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا إصابة التحويلة بعدوى أو عدم عملها بشكل صحيح. وقد يلزم إجراء جراحة أخرى أو تدخلات أخرى.

اتصل بـ 911 أو اطلب الرعاية الطبية الطارئة في حال ظهور أي من الأعراض التالية:

• مؤشرات العدوى، بما في ذلك بلوغ درجة الحرارة 100.4 درجة فهرنهايت (38 درجة مئوية) أو أعلى، أو قشعريرة، أو إيلام عند اللمس في منطقة الكتف أو الرقبة، أو صداع، أو حدوث تورم أو تصريف في مواقع الشقوق.
• صعوبة في الرؤية، مثل ثبات العينين لأسفل، أو الضبابية أو ازدواج الرؤية.
• بالنسبة إلى الرضَّع، قد يصبح الرأس متضخمًا بشكل غير طبيعي، أو تظهر زيادة سريعة في حجم الرأس أو انتفاخ "منطقة اليافوخ" في أعلى الرأس.
• زيادة النوم أو فقدان الطاقة أو حدوث تغيرات في الشخصية. قد يصبح الرضَّع أكثر انفعالاً من المعتاد أو يبكون بصوت عالٍ.
• الصداع، أو نوبات الصرع أو فقدان الذاكرة.
• مشكلات في الاتزان، أو التناسق الحركي أو المشي.
• اضطراب المعدة، أو التقيؤ أو تغيرات في عادات الأكل.

تحدَّث إلى فريق الرعاية الصحية على الفور أيضًا إذا لاحظت مؤشرات على تأخر نمو الطفل.