脑分流术

概述

脑分流术将脑部积聚的液体引流到身体其他部位，从而帮助缓解脑部压力。

脑部每天产生约 500 毫升（2 杯）脑脊液（CSF）。该液体在脑中的深部腔隙（即脑室）里流动。同时还在脑和脊髓周围流动。CSF 为中枢神经系统提供缓冲、保护和滋养作用。

如果不能正常循环，则会发生积聚。这种积聚称为脑积水。可能发生在脑脊液循环受阻的情况下。也可能是由于脑部产生的液体过多或是无法被身体充分吸收所致。

脑积水可能引起颅内压升高，从而损害脑部功能。有时，液体积聚导致脑室扩大但不会使颅内压升高，这也可能引发问题。这种情况被称为正常压力脑积水。

分流术有助于将积聚的液体引流到身体其他部位，从而被安全地吸收。植入分流器的患者通常需要终身植入。且还需要定期监测。

类型

分流术有多种类型。所有类型均由连接到一个阀门的两根称为“导管”的柔性管道组成。

一根较短的上端导管被置入一个脑室，并连接至阀门的一端。这根导管也称为脑室导管。阀门的另一端与一根较长的导管相连。这根下端导管经皮下引导至身体其他部位，如腹腔或心腔。该区域被称为引流部位。

阀门控制 CSF 从脑部流向引流部位的速度。这样可使脑脊液在其他部位被吸收，从而缓解颅内压力。

脑室分流术的类型按引流部位命名：

• 脑室腹腔（VP）分流术将脑脊液引流至腹腔。这是最常见的类型。通过分流术将脑脊液引流至腹腔内、腹部器官之外的空间。该空间称为腹膜腔，可高效吸收多余液体，且手术入路便捷。其空间也足够大，可容纳额外的导管。为儿童置入分流管时，会预留额外导管长度，以适应其生长发育。
• 脑室心房（VA）分流术将脑脊液引流至心脏。如果腹腔途径不适用，可采用此分流术。
• 脑室胸腔（VPL）分流术将脑脊液引流至胸腔。此类分流术不太常用，因为存在肺部积液的风险。
• 脑室帽状腱膜下（VSG）分流术可作为新生儿的临时治疗方案。液体会积聚在头皮下方，并被人体吸收。

脑室分流术的一种替代方案是低位脊柱分流术，称为腰大池腹腔（LP）分流术。该分流术将脑脊液从低位脊柱引流至腹腔。其使用频率低于脑室分流术。

该阀门为单向系统，用于控制脑脊液从脑部的流出量。通常将其放置在头皮下方，位置可以在耳后，也可以更靠近头顶。如果脑室内压力超过设定值，阀门便会开启。随着脑脊液流出，压力下降，阀门随之关闭；压力再次升高时，阀门重新开启。可选的阀门类型包括：

• 固定阀门。 这是最简单、最老式的分流阀类型。此类阀门提供不同的预设压力水平，例如低压或中压。这种设计的局限在于，如果阀门设置导致引流量过多或过少，则需再次进行手术更换阀门。
• 可编程阀门。 这类阀门使用一个外部设备，无需手术就能调节开口压力。如果患者需求发生变化，可使用磁性调节装置来改变阀门压力设置。较旧款的阀门接触强磁场（如 MRI）时可能导致设置被意外更改。新款阀门已优化设计，可以防止此类更改。
• 防虹吸阀门。 此类阀门在患者站立时会增加 CSF 流动的阻力。这样可以防止坐着或躺着的患者在站起时出现过度引流的情况。对于身高较高、体型较大或活动量高于平均水平的人群，防虹吸阀可能尤为适用。
• 流量调节阀门。 此类阀门旨在维持恒定的 CSF 流速，无论颅内压力如何变化。
• 组合阀门。 此类阀门将多种技术（如可调压力设置和防虹吸功能）集成在一个装置中。

各种阀门在工作性能和使用寿命方面均相近。请与医疗护理团队成员讨论您的方案。他们可以帮助您决定哪种方案适合您的情况。

目的

脑分流术常用于治疗不同类型的脑积水。脑分流术还可以治疗以脑压升高为特征的状况（例如特发性颅内高压症）。

脑积水

脑积水可以有多种原因。可能累及各个年龄段的人群，包括婴儿和老年人。

婴儿脑积水的发生可能由几个因素造成：

• 中枢神经系统发育异常，阻塞脑脊液流动。例如，有些婴儿出现神经管缺损（如脊柱裂）。也可能出现小脑扁桃体下疝畸形（一种脑组织突入椎管的状况）。
• 发生在子宫内或分娩过程中的感染（如脑膜炎）。感染可能导致脑组织形成瘢痕，从而阻塞 CSF 流动。
• 如果婴儿早产，可能发生脑室内出血，导致脑积水。

正常压力脑积水（NPH）是一种特殊类型的脑积水，会导致脑室扩大并挤压脑组织。但它不会改变脑内的压力水平。病因不明的正常压力脑积水主要发生于老年人。常见症状包括慢性思维和记忆困难、行走能力变差以及尿失禁。

脑积水也可能由以下原因引起：

• 卒中或脑出血的并发症，特别是一种被称为蛛网膜下腔出血的脑出血。
• 脑肿瘤。
• 脑部感染。
• 创伤性头部损伤。

一些没有症状或病情未见恶化的成人和儿童脑积水患者可能不需要接受分流术。而是可以选择观察等待，定期进行体检和影像学检查。

部分患者或许能用一种被称为内镜下第三脑室造瘘术（ETV）的医疗程序代替分流术。该医疗程序使用一根末端带有摄像头的细管（称为内镜）。在 ETV 手术中，外科医生利用内镜在一个脑室上开一个小孔。多余 CSF 随即可以通过这个小孔排出。

特发性颅内高压症

脑分流术或被用于缓解脑内压力（也称为颅内压）升高。例如，可能用分流术治疗特发性颅内高压症（IIH），这种状况以前被称为假性脑瘤。其特征表现是颅内压不明原因升高，常常导致视力障碍。通常只有在其他治疗方法无法缓解症状的情况下，才会考虑使用分流术治疗 IIH。

风险

虽然分流术可以挽救生命，但通常需要终生管理。而且存在短期和长期副作用的风险。

• 术后疼痛。 手术植入分流器后，切口部位、分流器导管沿路或腹部可能感到疼痛和酸痛。
• 出血。 可能发生脑出血。
• 分流器感染。 分流器存在感染风险。如果出现感染，通常在植入分流器后约 2 至 6 周内发生。症状可能包括头痛、不适、恶心、呕吐和发热。
• 引流不足。 有时未能充分引流脑脊液，脑积水症状会复发或恶化。
• 引流过度。 脑脊液排出过多可能导致头痛和脑出血。脑室可能塌陷，导致血管撕裂，血液聚集在脑膜下方。这种情况称为硬脑膜下血肿。
• 机械故障。 脑分流术最大的长期风险之一是分流器停止工作。导管可能会堵塞、断开、移位或破裂。这些是需要更换分流器的最常见原因。大多数在婴儿期首次植入的分流器需要在 10 年内更换。
• 其他并发症。 罕见问题包括对分流器材料发生过敏反应、出血或出现腹部问题。可能出现癫痫发作，但不一定与分流器有关。分流术并发症可能致命，但这种情况很少见。

对于成年人来说，患有其他慢性状况（例如心脏病或肾病、糖尿病或卒中病史），可能增加发生分流术相关并发症的风险。

如何进行准备

外科医生可能要求您提前接受影像学检查（例如脑部 MRI 或 CT 扫描），以制定手术计划。某些情况下，会先使用临时引流系统（例如腰引流管或脑室外引流管），以确定是否需要永久性分流器。

考虑一下您在出院后可能需要哪些帮助。您需要有人开车送您回家。如果您独自居住，最好找人陪您住几天，帮助处理日常事务。大多数人需要几周时间才能完全恢复。

饮食和药物

关于分流术前数天和数小时内的应做事项，请遵循医护团队的医嘱。在手术前几小时内，您可能需要限制饮食。

您可能需要停用某些药物。例如，血液稀释药物会减缓凝血过程。这些药物可能增加出血风险，因此至少需要在术前暂时停用。请咨询医护团队术前何时需要停止服用血液稀释药物，以及停药多长时间。

衣物和个人物品

医护团队可能建议您将一些物品带至医院，包括：

• 药物清单。
• 眼镜、助听器或假牙。
• 个人护理用品，比如刷子、梳子、剃须套装和牙刷。
• 宽松舒适的衣服。
• 医疗护理预立指示副本。这是一份法律文件。文件中包括您想要接受或不想接受的治疗类型的说明，以防出现您无法表达自己意愿的情况。
• 有助于您放松的物品，比如便携式音乐播放器或书籍。

分流术期间，请勿佩戴或涂抹：

• 隐形眼镜。
• 假牙。
• 框架眼镜。
• 首饰。
• 指甲油。

可能出现的情况

分流术通常在医院进行。手术本身耗时并不长，但医护团队需要监测您是否出现任何并发症，并确保您身体状态稳定，方可回家。大多数患者术后需住院一两天。

术前

手术前，您可能与手术团队成员会面，例如您的神经外科医生和麻醉师，麻醉师确保您在手术过程中免受疼痛。在某些情况下，腹部手术由普外科医生使用微创技术完成。其他团队成员会帮助您处理医院文件，检查您的生命体征，并帮助您做好进入手术室的准备。

通常情况下，您在手术中会接受全身麻醉。这意味着您将完全处于睡眠状态。实际手术时间仅需约 30 分钟。入睡和苏醒过程额外需要大约一小时。

您头上的一小块位置可能需要剃除头发并用消毒液擦洗，以清除细菌并预防感染。上导管在此处穿入脑室。置入下导管的位置也需要擦洗干净。对于 VP 分流术，这通常是在腹部；VA 分流术则通常位于锁骨周围。

您还可能在术前接受抗生素，以预防分流器感染。

术中

在典型的脑分流术中，手术团队会：

• 在头部和导管引流部位（通常是腹部）做小切口。
• 在颅骨上钻孔，把上导管置入脑室。
• 在皮下建立从头部到引流部位的隧道。
• 将下导管经过隧道推至引流部位，然后移除隧道装置。
• 连接下导管和阀门。
• 将上导管经过颅骨开孔置入脑室，并连接至阀门。
• 分流器组装完成后，确认脑脊液从脑室到引流部位的引流畅通。
• 关闭切口，用无菌敷料盖住切口。

手术团队会小心避免分流器受到细菌污染。

术后

您可能需要住院接受 1 到 2 天的监测。可能需要进行影像学检查以确认分流器是否正常工作。您将收到有关切口护理的指导。医护团队也可能告知您需要注意哪些并发症体征。

您的护理可能包括术后门诊物理疗法。这有助于增强您的腿部力量和行走能力。也可能帮助您重新训练平衡能力。物理疗法对老年人尤其有益。分流术后可能需要数月时间才能显现出最佳效果。少数患者需要在术后住院期间接受康复治疗。

结果

对大多数患者来说，植入分流器是一种有效的治疗方法。如果恢复情况良好且没有分流术并发症，大多数患者可以在术后几周内恢复正常生活。

术后几周通常会进行一次复诊，之后 3 至 6 个月再进行一次复诊。复诊可能包括影像学检查（例如 CT 扫描或 MRI）。

对于患有脑积水的儿童，分流术可显著提高生存率。大多数儿童可以上学和参加体育运动，但部分儿童可能在接触性运动方面受到限制。

患有正常压力脑积水的成人通常在植入分流器后 6 至 12 个月内，其思维和记忆能力、行走能力和社交能力会有所改善。

一旦植入分流器，通常需要终身留置，除非因感染而移除。必须接受终身随访。随着时间的推移，分流器可能需要调整或修复。接受分流器的婴儿和儿童通常需要随着成长而更换分流器。

何时致电医生

分流术并发症需要及时处理。最常见的并发症包括分流器感染或出现故障。可能需要再做手术或采取其他干预措施。

如出现以下任何症状，请拨打 911 或寻求紧急医疗护理：

• 感染迹象，包括体温达到或超过 38 摄氏度（100.4 华氏度）、寒战、肩部或颈部周围压痛、头痛，或切口部位肿胀或渗液。
• 视力障碍，例如双眼下视、视力模糊或复视。
• 婴儿出现巨大的头部、头部快速增大或头顶“囟门”凸起。
• 嗜睡增加、精力不足或性格改变。婴儿可能比平时更易激惹或哭声尖锐。
• 头痛、癫痫发作或记忆丧失。
• 平衡、协调或行走问题。
• 胃部不适、呕吐或饮食习惯改变。

此外，如果您发现孩子有发育迟缓的迹象，请立即告知医护团队。