التشخيص

الأسئلة المتكررة حول عيوب القلب الخِلقية

يجيب طبيب قلب الأطفال جوناثان جونسون، دكتور في الطب، على الأسئلة المتكررة حول عيوب القلب الخلقية لدى الأطفال.

قد تحتاج بعض الأنواع البسيطة من أمراض القلب الخلقية، مثل الثقوب الصغيرة جدًا في القلب أو التضيق الطفيف في صمامات القلب المختلفة، إلى المتابعة فقط كل عامين بنوع من الفحوصات التصويرية، مثل مخطط صدى القلب. وتتطلب أنواع أمراض القلب الخلقية الأخرى الأكثر خطورة التدخل الجراحي، ويمكن لهذا التدخل أن يكون عبر جراحة قلب مفتوح أو يمكن إجراؤه في مختبر قسطرة القلب باستخدام أجهزة أو تقنيات مختلفة. ونلجأ إلى عملية الزراعة في بعض الحالات شديدة الخطورة التي يتعذر فيها إجراء الجراحة.

تعتمد الأعراض المحددة التي تظهر على الطفل المصاب بمرض قلبي خلقي على عمر الطفل. وبالنسبة إلى الأطفال الرضع، يكون أكبر مصدر لاستهلاك السعرات الحرارية هو أثناء تناول الطعام. ومن ثم تظهر معظم علامات أمراض القلب الخلقية أو فشل القلب أثناء تناول الطعام. وتشمل هذه الأعراض ضيق النفس أو صعوبة التنفس أو حتى التعرق أثناء الرضاعة. ويصاب الأطفال الأصغر سنًا بأعراض تتعلق بجهازهم البطني غالبًا. إذ قد يصابون بالغثيان والقيء أثناء الأكل، وقد يصابون بهذه الأعراض أثناء ممارسة الأنشطة أيضًا. وتميل الأعراض التي تظهر لدى المراهقين الأكبر سنًا إلى ألم الصدر أو الإغماء أو خفقان القلب. وقد تظهر عليهم هذه الأعراض أثناء التمرين أو ممارسة الأنشطة. وهذا إنذار واضح لي بصفتي طبيب قلب. وفي حال سمعت عن طفل، خاصةً المراهق المصاب بألم في الصدر أو أغمي عليه بسبب ممارسة نشاط أو رياضة، يجب أن أفحص هذا الطفل وأحرص على حصوله على الفحوصات المناسبة.

في كثير من الأحيان، يصعب تذكر كل ما قيل لك في الزيارة الأولى التي يشخَّص طفلك فيها بإصابته بمرض قلبي خلقي. وربما تكون في حالة صدمة بمجرد سماع هذا الخبر. وقد لا تتذكر كل شيء في أغلب الأحيان. لذا من الضروري طرح الأسئلة التالية في زيارات المتابعة. كيف ستكون السنوات الخمس القادمة؟ هل توجد إجراءات محددة لازمة في تلك السنوات الخمس؟ هل سنلجأ إلى أي عملية جراحية؟ ما نوع الفحوصات والمتابعة وزيارات العيادة المطلوبة؟ وما تأثير هذا في أنشطة طفلي والرياضات والأشياء المختلفة الأخرى التي يريد القيام بها يوميًا. والأهم من ذلك، كيف نتعاون معًا لمساعدة الطفل على أن يكون قادرًا على التمتع بحياة طبيعية بقدر الإمكان رغم تشخيصه بمرض قلبي خلقي.

يجب أن تسأل الطبيب عن نوع الجراحات اللازمة مستقبلاً لهذا النوع من أمراض القلب الخلقية، إذ يمكن إجراؤها كعملية قلب مفتوح أو باستخدام قسطرة القلب. وبالنسبة إلى جراحة القلب المفتوح، من الضروري أن تسأل الطبيب عن توقيت هذه الجراحة. أما بالنسبة إلى الأنواع المختلفة والمحددة من أمراض القلب الخلقية، توجد بالفعل أوقات محددة يكون فيها إجراء الجراحة أفضل من غيرها للحصول على أفضل نتيجة ممكنة، سواء على المدى القصير أو الطويل بالنسبة إلى هذا الطفل. لذا اسأل الطبيب عما إذا كان يوجد وقت محدد مناسب لإجراء الجراحة المخصصة لهذا المرض ولطفلك.

هذا السؤال هو الأكثر شيوعًا الذي يطرحه عليّ الآباء والأطفال بعد تشخيصهم بمرض قلبي خلقي. تمثل الرياضات أمرًا مهمًا للغاية في حياة العديد من هؤلاء الأطفال ومجموعات صداقاتهم وطريقة تفاعلهم مع مجتمعاتهم. وفي معظم أنواع أمراض القلب الخلقية، نبذل قصارى جهدنا لاكتشاف طريقة تمكنهم من المشاركة. لكن توجد بعض أنواع أمراض القلب الخلقية التي لا يُنصح فيها بممارسة بعض الألعاب الرياضية. على سبيل المثال، لدى بعض المرضى نوع معين من متلازمة وراثية تكون فيها جدران الشرايين ضعيفة للغاية. ولا نريد لهؤلاء المرضى أن يرفعوا الأثقال أو يمارسوا أي نوع من الدفع الثقيل الذي يمكن أن يتسبب في توسع هذه الشرايين وربما تمزقها. لكن بإمكاننا اكتشاف طريقة لجعل الأطفال يمارسون الرياضات التي يحبونها يوميًا في معظم الحالات.

نرشد المرضى المصابين بمرض قلبي خلقي أثناء تقدمهم في العمر إلى أن هناك أنواعًا معينة من أمراض القلب الخلقية قابلة للتوريث. ويعني هذا أنه إذا كان أحد الوالدين مصابًا بمرض قلبي خلقي، فيكون طفله معرضًا بنسبة ضئيلة للإصابة هو أيضًا بمرض قلبي خلقي. وربما يصاب بالنوع نفسه المصاب به أحد والديه أو يصاب بنوع مختلف. ومن ثم، إذا حملت أي مريضة مصابة بعيب خلقي في القلب، فيجب مراقبتها عن كثب أثناء الحمل، بالإضافة إلى إجراء فحوصات إضافية للجنين باستخدام تخطيط صدى القلب أثناء الحمل. ولحسن الحظ، أصبح معظم مرضى أمراض القلب الخلقية في العصر الحالي قادرين على إنجاب أطفال بصورة طبيعية.

تتسم العلاقة بين المريض وأسرته وطبيب القلب المعالج بأهمية بالغة. ونتابع هؤلاء المرضى غالبًا لعقود مع تقدمهم في السن. ونلاحظهم منذ أن كانوا أطفالاً حتى أصبحوا بالغين. وإذا طرأ أي شيء يبدو غير منطقي أو غير واضح بالنسبة إليك، فابدأ بتوجيه الأسئلة. وأرجو ألا تترددوا في التواصل معنا. واعلموا أنه يمكنكم دائمًا الاتصال بفريق طب القلب المسؤول عن رعايتكم وطرح أي أسئلة جديدة عليه.

بعد الولادة، يمكن أن يشتبه الطبيب في إصابة الطفل بعيب خلقي في القلب إذا تأخر نموه أو ظهرت تغيرات على لون شفتيه أو لسانه أو أظافره.

قد يسمع الطبيب صوتًا في القلب (نفخة قلبية) عند الكشف على قلب الطفل باستخدام السماعة الطبية. ولا تدل أغلب أصوات النفخة القلبية على وجود عيب في القلب ولا تشكل خطرًا على صحة الطفل. غير أن بعض النفخات القلبية قد يكون ناتجًا عن تغيرات في تدفق الدم من القلب وإليه.

الاختبارات

تشمل اختبارات تشخيص عيوب القلب الخلقية:

  • قياس التأكسج النبضي. يُسجل مستشعر يوضع على طرف الأصبع كمية الأكسجين في الدم. ويعتبر انخفاض كمية الأكسجين انخفاضًا كبيرًا مؤشرًا إلى وجود مشكلة في القلب أو الرئة.
  • تخطيط كهربية القلب. يُسجل هذا الإجراء غير المتوغل النشاط الكهربي للقلب. تُوضع لصائق جلدية بها مستشعرات (أقطاب كهربائية) على الصدر. وتتصل اللصائق عبر أسلاك بجهاز كمبيوتر تُعرض عليه النتائج. يمكن أن يساعد تخطيط كهربية القلب في تشخيص عدم انتظام ضربات القلب.
  • مخطط صدى القلب. يستخدم مخطط صدى القلب الموجات الصوتية (الموجات فوق الصوتية) لتكوين صور لقلبك أثناء حركته. يظهر مخطط صدى القلب كيفية انتقال الدم عبر القلب وصماماته. في حالة إجراء مخطط صدى القلب لجنين قبل ولادته، فإنه يُطلق عليه مخطط صدى القلب الجنيني.
  • تصوير الصدر بالأشعة السينية. يُظهر تصوير القلب بالأشعة السينية حالة القلب والرئتين. ويمكن أن يظهر وجود تضخم في القلب أو احتواء الرئتين على كميات زائدة من الدم أو السوائل الأخرى. وقد تكون هذه مؤشرات على فشل القلب.
  • القسطرة القلبية. في هذا الاختبار، يُدخل أنبوب اختبار رفيع ومرن (قسطار) في أحد الأوعية الدموية، عادةً ما يكون في منطقة الأربية، ويوجّه إلى القلب. ويمكن أن يقدم إجراء القسطرة معلومات تفصيلية عن تدفق الدم وكفاءة عمل القلب. ويمكن أن تنفَّذ أثناء قسطرة القلب بعض إجراءات علاج القلب.
  • تصوير القلب بالرنين المغناطيسي. يمكن إجراء تصوير القلب بالرنين المغناطيسي لتشخيص عيوب القلب الخلقية وتقييمها لدى المراهقين والبالغين. يكوّن تصوير القلب بالرنين المغناطيسي صورًا ثلاثية الأبعاد للقلب، ما يسمح بقياس حجرات القلب قياسًا دقيقًا.

العلاج

يعتمد علاج الإصابة بعيوب القلب الخلقية عند الأطفال على نوع مشكلة القلب تحديدًا ومدى حدتها. ففي بعض الأحيان قد لا تكون لعيب القلب الخلقي آثار طويلة الأجل في صحة الطفل، بل قد يزول بأمان من دون علاج. كما قد تُغلق عيوب القلب الخلقية الأخرى، مثل الثقب الصغير في القلب، مع تقدم الطفل في العمر.

بينما تحتاج عيوب القلب الخلقية الخطيرة إلى علاج فور تشخيصها. ويمكن أن يشمل العلاج الأدوية أو إجراءات أو جراحات في القلب أو زراعة القلب.

الأدوية

يمكن إعطاء الأدوية لمعالجة أعراض عيب القلب الخلقي أو مضاعفاته. ويمكن أن تُستخدم إما وحدها أو مع أحد الإجراءات في القلب. وتشمل أدوية علاج عيوب القلب الخلقية:

  • أدوية ضغط الدم. ومن أمثلتها مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 وحاصرات مستقبلات بيتا.
  • حبوب الماء (مدرّات البول). يقلل هذا النوع من الأدوية كمية السوائل في الجسم، ما يحد من العبء الموجه إلى القلب.
  • أدوية نظم القلب. تساعد هذه الأدوية التي تُسمى مضادات اضطراب النظم القلبي على التحكم في عدم انتظام ضربات القلب (اضطراب النظم القلبي).

العمليات الجراحية أو غيرها من الإجراءات

إذا كان لدى طفلك عيب خلقي خطير في القلب، فقد يوصي الطبيب بإجراء طبي أو عملية جراحية في القلب. وتتضمن الإجراءات الطبية والعمليات الجراحية للقلب التي تُجرى لعلاج عيوب القلب الخلقية ما يأتي:

  • القسطرة القلبية. يمكن إصلاح بعض عيوب القلب الخلقية باستخدام أنابيب رفيعة ومرنة (قسطرات) دون الحاجة إلى جراحة القلب المفتوح. فعلى سبيل المثال، يمكن استخدام القسطرة القلبية لإصلاح ثقوب القلب أو المناطق المتضيقة.

    أثناء إجراء القسطرة القلبية، يُدخِل الطبيب أنبوب قسطرة أو أكثر في أحد الأوعية الدموية، عادةً في منطقة الأُربية، ويوجهه إلى القلب. وتُمرَّر أدوات دقيقة عبر القسطرة إلى القلب لإصلاح العيب. وقد يلجأ الأطباء إلى بعض الإجراءات باستخدام القسطرة على عدة خطوات وعلى مدار سنوات.

  • جراحة القلب. قد يحتاج الطفل إلى إجراء جراحة القلب المفتوح أو جراحة القلب طفيفة التوغل لإصلاح عيب القلب الخلقي. يعتمد نوع جراحة القلب على العيب المحدد.
  • زراعة القلب. إذا لم يكن علاج عيب خطير في القلب ممكنًا، فقد يلزم إجراء عملية زرع قلب.
  • التدخُّل القلبي للجنين. في حالات نادرة، إذا شُخصت حالة الجنين بعيب خطير في القلب قبل الولادة، فيمكن التدخل جراحيًا أثناء فترة الحمل لعلاج هذه المشكلة أو لتقليل مضاعفات ذلك العيب أثناء نمو الطفل. ونادرًا ما يلجأ الطبيب إلى التدخُّل القلبي للجنين، ولا يمكن إجراؤه إلا في حالات خاصة جدًا.

يحتاج بعض الأطفال المصابين بعيوب القلب الخلقية إلى العديد من الجراحات طوال حياتهم. وبعد إجراء جراحة عيوب القلب الخلقية، سيحتاج الطفل إلى فحوصات منتظمة من قِبل اختصاصي أمراض القلب.

طب أمراض وجراحة القلب والأوعية الدموية للأطفال في مايو كلينك

يتمتع اختصاصيو قلب الأطفال في مركز مايو كلينك للأطفال بخبرة واسعة في علاج الرضع والأطفال والمراهقين المصابين بمرض القلب الخلقي. تعرف على المزيد عن نهج الرعاية لدى مايو كلينك.

[عزف موسيقي]

الأمل والشفاء للقلوب الصغيرة.

جوزيف ديراني، دكتور في طب جراحة القلب والأوعية الدموية، مايو كلينك: أصبح مرض القلب الخلقي من الأمراض الشائعة، إذ يعاني واحد من كل 100 مولود حي من عيب خلقي في القلب، وهو ما يجعله حقًا واحدًا من أكثر العيوب الخلقية شيوعًا. ولكن يجب أن يشعر الآباء والأسر بالأمل، لأن معظم العيوب يمكن إصلاحها، وخلال عملية واحدة فقط في كثير من الأحيان، وينعم بعدها الأطفال بحياة مثمرة للغاية وطبيعية أو شبه طبيعية.

جوناثان جونسون، دكتور في طب القلب للأطفال، مايو كلينك: عندما يهتم فريق طبي بأطفالي في مايو، أعلم أنهم سيحصلون على أفضل رعاية ممكنة. أعلم أنهم سيحصلون على الرعاية من أفضل الخبرات وأعلم أنهم سيجدون الخبير الذي يحتاجون إليه لمعرفة المشكلة التي يعانون منها وأفضل طريقة لعلاجها.

دكتور ديراني: إذا تحدثت عن نفسي فقط، فأنا أجري الكثير من جراحات القلب طفيفة التوغل. وقد تمكنت من القيام بذلك لأنني حصلت على الخبرة والتجربة من الممارسة في علاج المرضى البالغين، حيث بدأت مسيرتي. لذا فإن إجراء جراحة القلب الروبوتية للمراهقين شيء لا يمكنك إجراؤه في أي مستشفى للأطفال لأنهم يفتقرون إلى التقنية التي تساعدنا على القيام بذلك هنا.

دكتور جونسون: يتفوق طب القلب وجراحته للأطفال في مايو كلينك مع مرضى الحالات النادرة والمعقدة والفريدة من نوعها حيث يحتاجون إلى نهج متعدد التخصصات من اختصاصيين وجراحين مختلفين يفحصون جميعًا الطفل محاولين معرفة أفضل خطة للتعامل مع حالته. وهذا ما نشتهر به في جميع أنحاء العالم.

د. ديراني: يتمتع أعضاء هيئة التدريس وجميع الفرق الطبية المساعدة، من طاقم التمريض في وحدة العناية المركزة والعلاج التنفسي وجميع الأعضاء المهمين الآخرين في الفريق الطبي، بخبرة هائلة وتاريخ حافل بالإنجازات. وهذا ما تحصل عليه عندما تأتي إلى مايو كلينك. لدينا في مايو كلينك أطباء وفرق طبية من ذوي الخبرات الكبيرة في إصلاح هذه العيوب، وربما يكون ذلك واحدًا من أقوى الأسباب التي تدفعك للتفكير في زيارة مايو كلينك.

[عزف موسيقي]

التجارب السريرية

استكشِف دراسات مايو كلينك حول التطورات الجديدة في مجال العلاجات والتدخلات الطبية والاختبارات المستخدمة للوقاية من هذه الحالة الصحية وعلاجها وإدارتها.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

إذا كان طفلك يعاني من عيب خلقي في القلب، فقد يوصي الطبيب بإدخال تغييرات على نمط حياته للحفاظ على صحة قلبه والوقاية من أي مضاعفات.

القيود على ممارسة الأنشطة والرياضة

قد يضطر بعض الأطفال المصابين بعيب القلب الخلقي إلى الحد من ممارسة التمارين الرياضية أو الأنشطة الرياضية. ورغم ذلك، فإنه يمكن أن يشارك الكثير من المصابين الآخرين بعيب القلب الخلقي في هذه الأنشطة. ويمكن للطبيب المعالج لطفلك أن يخبرك بالرياضات وأنواع التمارين الرياضية الآمنة على صحة طفلك.

المضادات الحيوية الوقائية

أحيانًا، قد يسبب عيب خلقي في القلب زيادة خطر العدوى في بطانة القلب أو صماماته (التهاب شغاف القلب المعدي). وقد يوصى بتناول المضادات الحيوية لمنع العدوى قبل الخضوع لجراحات الأسنان، خاصةً للشخص الذي زُرع له صمام قلب ميكانيكي. واستفسر من طبيب القلب المتابع لحالة طفلك عمّا إذا كان الطفل بحاجة إلى تناول مضادات حيوية وقائية.

التأقلم والدعم

ويمكن للتحدث مع آخرين مروا بالتجربة نفسها التي تمر بها أن يمنحك قدرًا من الطمأنينة والدعم المعنوي. اسأل طبيبك عن المجموعات التي تقدم الدعم بمنطقتك.

قد تتسبب الحياة مع وجود عيوب خلقية في القلب في إصابة بعض الأطفال بالتوتر أو القلق. لذلك، يمكن أن يساعد حديثك أنت وطفلك مع طبيب معالج أو استشاري في التعرف على طرق جديدة للسيطرة على التوتر والقلق. وقد يوصيك الطبيب بزيارة معالجين يمكنهم تقديم المساعدة لك أو لطفلك.

الاستعداد لموعدك

إذا كان طفلك مصابًا بعيب في القلب يهدد حياته، فمن المرجح أن تشخَّص حالته بعد الولادة بفترة وجيزة أو ربما قبل الولادة باستخدام الألتراساوند (التصوير فوق الصوتي) للحمل.

إذا كنت تعتقد أن طفلك مصاب بعيب في القلب لم يُكتشف عند الولادة، فتحدث إلى مزود الرعاية الصحية لطفلك. استعد لوصف أعراض طفلك وتقديم التاريخ الطبي العائلي، إذ يغلب على عيوب القلب الخلقية أن تنتقل وراثيًا في العائلات (تكون موروثة).

دوِّن الملحوظات الآتية وأحضرها معك في موعدك الطبي:

  • أي مؤشرات مرض وأعراض لدى طفلك، بما في ذلك ما قد يبدو غير ذي صلة بمشكلات القلب.
  • توقيت بداية الأعراض.
  • كل الأدوية أو الفيتامينات أو المكمّلات الغذائية التي تناولتها الأم البيولوجية للطفل أثناء الحمل. ذكر كل الأعشاب والمكمّلات الغذائية والأدوية التي تم شراؤها من دون وصفة طبية.
  • أي حالات طبية أصيبت بها أم الطفل البيولوجية أو كانت مصابة بها.
  • ما إذا كانت الأم البيولوجية تشرب الكحوليات أثناء الحمل من عدمه

ما يمكنك فعله

سيساعدكَ تحضير قائمة بالأسئلة أنت والطبيب على تحقيق أقصى استفادة ممكنة من وقتكما معًا. ويمكنك طرح أسئلة على الطبيب، مثل:

  • ما الفحوص التي يحتاج إليها طفلي؟ هل تتطلب هذه الفحوص أي استعدادات خاصة؟
  • هل يحتاج طفلي إلى العلاج؟ وإذا كان الأمر كذلك، فمتى؟
  • ما العلاج الأفضل؟
  • هل تعتقد أن طفلي سيعاني أي مضاعفات طويلة الأمد؟
  • كيف يمكننا مراقبة المضاعفات المحتملة؟
  • إذا أنجبتُ أطفالاً آخرين، فما مدى احتمال إصابتهم بعيب خلقي في القلب؟
  • هل هناك كتيبات أو مطبوعات أخرى يمكنني أخذها معي إلى المنزل؟ ما المواقع الإلكترونية التي تنصحني بزيارتها؟

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك الطبيب عدة أسئلة. ولا شك في أن الاستعداد للإجابة عنها سيوفر وقتًا مناسبًا لمناقشة أي شيء آخر ترغب في التطرق له. قد يطرح عليك الطبيب الأسئلة التالية:

  • متى لاحظت أعراض طفلك لأول مرة؟
  • هل يمكنك وصف أعراض طفلك؟
  • متى ظهرت هذه الأعراض؟
  • هل تظهر الأعراض وتختفي؟ أم أنها مستمرة لدى الطفل؟
  • هل يبدو أن الأعراض تتفاقم؟
  • هل لديك تاريخ عائلي من عيوب القلب الخِلقية؟
  • هل هناك أي شيء يخفف أعراض طفلك؟
  • هل كان طفلك ينمو ويبلغ معالم النمو المعترف بها على النحو المتوقع؟ (اسأل طبيب الأطفال إذا لم تكن متأكدًا).

عيوب القلب الخلقية لدى الأطفال - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

03/05/2022
  1. Congenital heart defects (CHD). Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/facts.html. Accessed Feb. 28, 2021.
  2. Congenital heart defects. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/congenital-heart-defects. Accessed Feb. 28, 2021.
  3. Libby P, et al., eds. Pericardial diseases. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier; 2022. https://www.clinicalkey.com. Accessed March 2, 2022.
  4. Overview of congenital cardiovascular anomalies. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-cardiovascular-anomalies/overview-of-congenital-cardiovascular-anomalies. Accessed March 1, 2022.
  5. Tsintoni A, et al. Nutrition of neonates with congenital heart disease: Existing evidence, conflicts and concerns. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019; doi:10.1080/14767058.2018.1548602.
  6. Hypoplastic left heart syndrome: An overview for primary care providers. Pediatrics in Review. 2019; doi:10.1542/pir.2018-0005.
  7. Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2021; doi:10.1016/j.jacc.2020.11.018.
  8. Braswell-Pickering EA. Allscripts EPSi. Mayo Clinic. Jan. 7, 2022.
  9. Tinker SC, et al. Use of benzodiazepine medications during pregnancy and potential risk for birth defects, National Birth Defects Prevention Study, 1997-2011. Birth Defects Research. 2019; doi:10.1002/bdr2.1497.
  10. Bacino CA. Birth defects: Causes. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed March 24, 2021.
  11. The impact of congenital heart defects. American Heart Association. https://www.heart.org/en/health-topics/congenital-heart-defects/the-impact-of-congenital-heart-defects. Accessed March 24, 2021.
  12. Pierpoint MA, et al. Genetic basis for congenital heart disease: Revisited: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018; doi:10.1161/CIR.0000000000000606.
  13. Phillips SD (expert opinion). Mayo Clinic. May 4, 2021.