نظرة عامة

عملية زراعة الرئة عبارة عن إجراء جراحي لاستبدال رئة مريضة أو مصابة بفشل برئة سليمة، وعادةً ما يكون من متبرع متوفٍ. يتم حجز عملية زراعة الرئة للأشخاص جربوا أدويةً أو علاجات أخرى، ولكن لم تتحسن حالتهم بشكل كافٍ.

قد تنطوي جراحة زراعة الرئة على استبدال رئة واحدة أو كلتا الرئتين، بناءً على حالتك الصحية. وفي بعض المواقف، قد يتم زرع رئتين مع قلب من متبرع.

برغم عملية زراعة الرئة هي عملية جراحية كبيرة يمكن أن تنطوي على العديد من المضاعفات، ولكنها يمكن أن تحسن صحتك وجودة حياتك.

عندما تواجه موقفٍ يجب عليك فيه اتخاذ قرار بما إذا كنت ستجري جراحة زراعة الرئة أم لا، يُرجى معرفة الأمر المتوقع من عملية زراعة الرئة والجراحة نفسها والمخاطر المحتملة ورعاية المتابعة.

نهج Mayo Clinic

لماذا يتم ذلك

يمكن للرئتين غير السليمتين أو التالفتين أن تجعل من الصعب على الجسم الحصول على الأكسجين الذي يحتاجه للبقاء على قيد الحياة. يمكن لمجموعة متنوعة من الأمراض والحالات المرضية أن تضر الرئتين وتعيق قدرتها على العمل بفعالية، بما في ذلك:

  • داء الانسداد الرئوي المزمن (Chronic obstructive pulmonary disease، COPD)، بما في ذلك انتفاخ الرئة
  • تندب الرئتين (التليف الرئوي)
  • التليف الكيسي
  • عوز مضاد التريبسين ألفا 1
  • مرض ساركويد
  • فرط ضغط الدم الرئوي
  • ورم عضلي في الأوعية اللمفاوية والدموية
  • توسع القصبات الحاد

يمكن علاج تلف الرئة في كثير من الأحيان بالدواء أو باستخدام أجهزة تنفس خاصة. لكن حينما تعجز هذه التدابير عن المساعدة أو يصبح عجز الرئة عن أداء وظيفتها مهددًا لحياتك، فقد يقترح الطبيب زراعة رئة واحدة أو رئتين.

قد يحتاج بعض من مرضى الشريان التاجي إلى إجراء عملية لاستعادة تدفق الدم إلى الشريان المسدود أو الضيق في القلب، بالإضافة إلى زراعة الرئة. في بعض الحالات، قد يحتاج المرضى الذين يعانون أمراضًا خطيرة في القلب والرئة إلى زراعة القلب والرئة.

العوامل التي قد تؤثر على أهليتك لعملية زراعة الرئة

لا تعتبر عملية زراعة الرئة علاجًا مناسبًا لكل شخص. قد تشير بعض العوامل إلى أنك لست مؤهلاً جيدًا لعملية زراعة الرئة. في حين أن مركز زراعة الأعضاء ينظر في كل حالة على حدة، فقد لا تكون زراعة الرئة خيارًا مناسبًا في الحالات التالية:

  • لديك عدوى نشطة
  • لديك تاريخ طبي شخصي حديث من السرطان
  • إذا كنت مصابًا بأمراض خطيرة مثل أمراض الكلى أو الكبد أو القلب
  • إذا كنت غير راغب أو غير قادر على إجراء التغييرات اللازمة في نمط حياتك للحفاظ على سلامة وصحة الرئة المتبرع بها، مثل الامتناع عن شرب الكحول أو الامتناع عن التدخين
  • إذا لم يكن لديك شبكة داعمة من الأسرة والأصدقاء

المخاطر

المضاعفات المرتبطة بزراعة الرئة يمكن أن تكون مميتةً في بعض الأحيان. ومن بين المخاطر الكبرى رفض العضو المزروع والعدوى.

خطر الرفض

يدافع الجهاز المناعي عن جسمك ضد المواد الغريبة. حتى مع أفضل توافق ممكن بينك وبين المتبرع، فإن جهاز المناعة الخاص بك سيحاول مهاجمة ورفض الرئة الجديدة أو الرئتين. خطر الرفض يكون في أعلى احتمالاته عد وقت قصير من عملية زرع الرئة ويقل مع مرور الوقت.

سيتضمن نظام الدواء الخاص بك بعد الزرع أدوية قمع الجهاز المناعي (الأدوية المثبطة للمناعة) في محاولة لمنع رفض العضو. من المرجح أن تتناول هذه الأدوية المضادة للرفض لبقية حياتك.

الآثار الجانبية للعقاقير المضادة للرفض

الأدوية المضادة للرفض قد تسبب آثارا جانبية ملحوظة، منها:

  • زيادة في الوزن
  • الارتجاف
  • وجه مستدير
  • حب الشباب
  • شعر الوجه
  • مشاكل في المعدة

قد تزيد بعض من الأدوية المضادة للرفض أيضًا من خطر ظهور حالات مرضية جديدة أو تفاقم الحالات القائمة، مثل:

  • داء السكري
  • تلف الكلى
  • هشاشة العظام
  • السرطان
  • ارتفاع ضغط الدم (فرط ضغط الدم)

خطر الإصابة بالعدوى

تكبح الأدوية المضادة للرفض جهاز المناعة، مما يجعل الجسم أكثر عرضة للعدوى، خاصة في رئتيك.

للمساعدة في منع حدوث العدوى، قد يوصيك طبيبك بما يلي:

  • غسل يديك بانتظام
  • تنظيف الأسنان واللثة بانتظام
  • حماية جلدك من الخدوش والجروح
  • تجنب الوجود في الزحام وبين الأشخاص المصابين بالمرض
  • تلقي التطعيمات المناسبة

كيف تستعد

الاستعدادات لعملية زرع الرئة غالبا ما تبدأ قبل فترة طويلة من الجراحة اللازمة لوضع الرئة المزروعة. قد تبدأ في التحضير لزرع الرئة لأسابيع أو أشهر أو سنوات قبل أن تحصل على الرئة المانحة، اعتمادا على وقت الانتظار للزرع.

اتخاذ الخطوات الأولى

إذا ما أوصاك طبيبك بالتفكير في زراعة الرئة، فغالبًا ما ستتم إحالتك إلى مركز زراعة أعضاء من أجل التقييم. أنت أيضا حر في اختيار مركز زراعة بنفسك. عند تقييم مركز زراعة الرئة:

  • راجع مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك لمعرفة أي من مراكز الزراعة تغطيها خطتك التأمينية.
  • ضع في اعتبارك عدد زراعات الرئة التي يجريها المركز سنويًا ومعدلات بقاء متلقي الزراعة على قيد الحياة وذلك عبر مراجعة قاعدة البيانات المتوفرة على الإنترنت المُتَعَهدة من قِبل السجل العلمي لمتلقي زراعة الأعضاء.
  • ضع في اعتبارك ما يمكن تقديمه من خدمات من طرف مركز زراعة الأعضاء مثل مجموعات الدعم، والمساعدة فيما يتعلق بترتيبات السفر، والمساعدة على إيجاد إسكان محلي من أجل فترة استشفاءك أو إيجاد معلومات حول المنظمات التي يمكنها مساعدتك فيما يتعلق بتلك الجوانب.

بمجرد أن تستقر على المكان الذي تود أن تجري زراعة رئتك به، ستحتاج إلى الخضوع إلى تقييم لترى أن كنت مؤهلاً لزراعة الرئة. أثناء التقييم، يمكن أن لطبيبك أو لفريق الزراعة الخاص بك مراجعة تاريخك الطبي، وأن يُجروا عليك فحصًا طبيًا، واختبارات عديدة، بالإضافة إلى تقييم صحتك العقلية والنفسية.

سوف يناقش فريق عملية الزراعة معك أيضا فوائد ومخاطر عملية الزراعة وما يمكن توقعه قبل وأثناء وبعد عملية الزراعة.

انتظار عضو من متبرع

إذا حدد فريق الزراعة أنك مرشح لزراعة الرئة، فسيسجلك مركز الزراعة وسيضع اسمك في قائمة الانتظار. يفوق عدد الأشخاص الذين بحاجة لعمليات زراعة الرئة كثيرًا عدد الرئات المتوفرة المتبرع بها. ولسوء الحظ، يتوفى بعض الأشخاص أثناء انتظارهم للزراعة.

بينما أنت على قائمة الانتظار، سيقوم فريق الزراعة الخاص بك بمتابعتك عن كثب وتعديل علاجك عند الاحتياج. قد يوصي الطبيب بإجراء تغييرات صحية في نمط الحياة، مثل اتباع نظام غذائي صحي وممارسة منتظمة للتمارين الرياضية وتجنب التبغ.

قد يوصيك الأطباء بأن تشارك في برنامج إعادة التأهيل الرئوي أثناء انتظارك لرئة متبرع. يمكن لإعادة التأهيل الرئوي أن تساعدك في تحسين صحتك وقدرتك على أداء وظائف الحياة اليومية قبل الزراعة وبعدها.

عندما يتوفر عضو من متبرع، يجد نظام التطابق بين المتبرع والمتلقي الذي تديره الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (UNOS) عضوًا متوافقًا مناسبًا بناءً على معايير محددة، تشمل:

  • فصيلة الدم
  • حجم العضو مقارنة بالتجويف الصدري
  • المسافة الجغرافية بين عضو المتبرع ومتلقي الزراعة
  • شدة مرض رئة المتلقي
  • الحالة العامة لصحة المتلقي
  • احتمالية نجاح الزراعة

مباشرة قبل عملية الزراعة

قد يستغرق الأمر شهورًا أو حتى سنوات قبل أن يصبح المتبرع المناسب متاحًا، ولكن يجب أن تكون مستعدًا للتصرف بسرعة عندما يكون أحدهم متاحًا. تأكد من أن فريق الزراعة يعرف كيفية الوصول إليك في جميع الأوقات.

احتفظ بالحقيبة التي ستأخذها عند الذهاب إلى المستشفى جاهزة وفي متناول اليد — بما في ذلك توفير إمداد إضافي من أدويتك يكفي لمدة 24 ساعة — وقم بترتيب وسيلة نقل مقدمًا للذهاب إلى مركز الزراعة. قد یُنتظر منك أن تصل إلى المستشفى في غضون ساعات قليلة.

بمجرد وصولك إلى المستشفى، سوف تخضع لاختبارات للتأكد من أن الرئة تمثل تطابقًا مناسبًا وأنك بصحة جيدة بما فيه الكفاية للخضوع للجراحة. يجب أن تكون رئة المتبرع سليمة، وإلا سيرفضها فريق الزراعة. سيتم إلغاء عملية الزراعة إذا لم يبدو أن الجراحة ستكون ناجحة.

ما يمكنك توقعه

جراح وفريق الجراحة خلال الجراحة جراحة زراعة الرئة

يعمل جراحو الصدر في Mayo Clinic (مايو كلينك) مع أعضاء فريق الجراحة لإجراء جراحة زرع رئة.

خلال عملية زراعة الرئة

ستتم العملية في وجود تخدير عام، لذلك سوف تكون غير واع ولن تشعر بأي ألم. سيكون لديك أنبوب موجه داخل فمك وإلى داخل القصبة الهوائية حتى تستطيع التنفس. سيزيل أنبوب في أنفك موجه إلى الأسفل حتى معدتك محتويات معدتك. سوف تبقي القسطرة المثانة فارغة.

سوف يقوم الجراح بعمل قطع في صدرك لإزالة الرئة المريضة. بعد ذلك سيتم توصيل مجرى الهواء الرئيسي الذي يغذي تلك الرئة والأوعية الدموية بين تلك الرئة وقلبك إلى رئة المتبرع. في بعض عمليات زراعة الرئة، قد يتم وضعك على جهاز القلب والرئة الاصطناعي، والذي يقوم بتدوير الدم خلال العملية.

بعد زراعة الرئة

ستقضي عدة أيام بعد الجراحة فورًا في وحدة العناية المركزة بالمستشفى. يساعدك جهاز التنفس الصناعي الآلي على التنفس لبضعة أيام، وتقوم الأنابيب الموجودة في الصدر بتشرب السوائل الموجودة حول القلب والرئتين.

يقدم الأنبوب الموجود في الوريد أدوية قوية للسيطرة على الألم ومنع رفض الرئة الجديدة. وبتحسن حالتك لن تحتاج إلى جهاز التنفس الصناعي الآلي وستخرج من وحدة العناية المركزة. غالبًا ما تتضمن مرحلة الشفاء الإقامة في المستشفى لمدة من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. يمكن أن تختلف المدة التي تقضيها في وحدة العناية المركزة والمستشفى.

بعد ترك المستشفى تتطلب حوالي ثلاثة شهور من المراقبة المتكررة بواسطة فريق زراعة الرئة لمنع المضاعفات واكتشافها وعلاجها وتقييم وظيفة الرئة. أثناء هذه الفترة، تحتاج بشكل عام إلى الإقامة بالقرب من مركز الزراعة. غالبًا ما تكون زيارات المتابعة بعد ذلك أقل تكرارًا ومن السهل السفر والرجوع لزيارات المتابعة.

قد تتضمن زيارات المتابعة اختبارات معملية وأشعة سينية على الصدر ورسم كهرباء القلب (ECG) واختبارات وظائف الرئة وخزعة الرئة وفحوصات مع مختص.

عند أخذ عينات من أنسجة الرئة، يقوم الأطباء بإزالة عينات صغيرة جدًا من أنسجة الرئة للكشف عن وجود علامات رفض العضو المتبرع به وعلامات العدوى. ويمكن تنفيذ هذا الاختبار أثناء إجراء تنظير القصبات، الذي يقوم فيه الطبيب بإدخال أنبوب صغير ومرن عبر الفم أو الأنف إلى الرئتين. تتيح الكاميرا الخفيفة الصغيرة المعلقة على منظار القصبات للطبيب أن ينظر داخل المجرى الهوائي للرئتين. قد يستخدم الطبيب أيضًا أدوات خاصة لإزالة عينات صغيرة من أنسجة الرئة لاختبارها في المختبر.

سيقوم فريق الزراعة الخاص بك بمتابعتك عن كثب ومساعدتك في إدارة الآثار الجانبية للأدوية المثبطة للمناعة. قد يقوم فريق الزراعة الخاص بك أيضًا برصد العدوى وعلاجها. قد يقدم لك طبيبك وصفات طبية لمضادات حيوية أو مضادات فيروسات أو أدوية مضادة للفطريات للمساعدة في منع العدوى. قد يرشدك فريق الزراعة الخاص بك أيضًا عن الطرق التي يمكن أن تساعدك في الوقاية من العدوى في المنزل.

سوف تتم مراقبتك لملاحظة أي علامات أو أعراض تدل على رفض جسمك للعضو المتبرع به، مثل ضيق التنفس أو الحمى أو السعال أو احتقان الصدر. من المهم أن تخبر فريق الزراعة الخاص إذا لاحظت أي علامات أو أعراض دالة على رفض جسمك للعضو المتبرع به.

سوف تحتاج عمومًا إلى إجراء العديد من التعديلات على المدى الطويل بعد إتمام عملية زراعة الرئة، منها ما يلي:

  • تناول الأدوية المثبطة للمناعة. ستحتاج إلى تناول أدوية مثبطة للمناعة طوال حياتك لتثبيط جهازك المناعي ومنع جسمك من رفض الرئة أو الرئتين المتبرع بهما.
  • تدبير الأدوية والعلاجات وخطة الرعاية مدى الحياة. قد يعطيك طبيبك تعليمات لاتباعها بعد إتمام عملية الزراعة. من المهم أن تتناول كل أدويتك حسبما يرشدك طبيبك، وأن تتحقق من وظيفة الرئة وفقًا لتوجيهات الطبيب، وأن تحضر إلى مواعيد المتابعة وتتبع خطة رعاية صحية لمدى الحياة.

    من الجيد أن تبدأ في إعداد روتين اليومي لتناول أدويتك بحيث أنك لن تنسها. احتفظ بقائمة بجميع أدويتك معك في جميع الأوقات في حال احتجت إلى عناية طبية طارئة، وأخبر جميع أطبائك بما تتناوله في كل مرة يتم فيها وصف دواء جديد.

  • العيش بأسلوب حياة صحي. إن العيش بأسلوب حياة صحي هو مفتاح الحفاظ على الرئة الجديدة. قد ينصحك طبيبك بعدم تناول منتجات التبغ والحد من تناول الكحوليات. إن اتباع نظام غذائي مغذٍ يمكن أيضًا أن يساعدك على البقاء بصحة جيدة.

    التمارين الرياضية تمثل جزءًا مهمًا للغاية من إعادة التأهيل بعد زراعة الرئة، وسوف تبدأ في غضون أيامٍ من الجراحة. من المرجح أن يعمل فريق الرعاية الصحية معك لإعداد برنامج تمارين مناسب لك. قد يوصي طبيبك بإعادة التأهيل الرئوي — وهو برنامج تثقيف وتمارين رياضية قد يساعدك على تحسين عملية التنفس وأدائك اليومي — بعد عملية الزراعة.

  • الدعم العاطفي. قد تجعلك العلاجات الطبية الجديدة والإجهاد الناجم عن عملية زراعة الرئة تشعر بالارتباك. هكذا يشعر العديد من الأشخاص الذين خضعوا لعملية زراعة الرئة.

    تحدث مع طبيبك اذا كنت تشعر بالقلق أو الارتباك. عادة ما يكون لدى مراكز الزراعة مجموعات دعم وموارد أخرى للمساعدة في تدبير حالتك.

النتائج

يمكن لزراعة الرئة أن يحسن من نوعية حياتك تحسنًا هائلا. وتعد السنة الأولى بعد الزراعة - عندما تشكل المضاعفات الجراحية والرفض والعدوى أكبر التهديدات - هي الفترة الأكثر خطورة.

على الرغم من بقاء المرضى لـ 10 سنوات أو أكثر بعد عملية زراعة الرئة، فإن نصفهم فقط هو من ظل على قيد الحياة لأكثر من خمس سنوات.

في مجالي الاختبارات والإجراءات حيث يكتشف الباحثون كيفية الحفاظ على سلامة الناس في العيادات السريرية. اِطَّلِع على الدراسات التي تقوم بها عيادة Mayo Clinic ]مايو كلينك[

PRC-20184361-Wellness and Healthy Living

من الطبيعي أن تشعر بالقلق أو الارتباك أثناء انتظار عملية الزراعة أو أن يكون لديك مخاوف من رفض جسمك للعضو، أو حول عودتك إلى العمل أو مشاكل أخرى بعد عملية الزراعة. وإن السعي للحصول على دعم من الأصدقاء وأفراد الأسرة يمكن أن يساعدك على التعامل خلال هذه الفترة العصيبة.

كما يمكن لفريق رعاية الزراعة في Mayo Clinic مساعدتك في استخدام الموارد الأخرى المفيدة وإستراتيجيات التكيف في جميع مراحل عملية الزراعة، مثل:

  • الانضمام لمجموعة دعم لمتلقي الزرع. قد يساهم التحدث مع الآخرين الذين مروا بنفس تجربتك في التخفيف من شعورك بالخوف والتوتر.
  • الحصول على علاج إضافي. إذا كنت تشعر بالاكتئاب، فتحدث مع طبيبك. فقد يوصيك بأدوية أو يحيلك إلى أخصائي الصحة العقلية.
  • مشاركة تجاربك على وسائل التواصل الاجتماعي. لدى Mayo Clinic صفحةٌ على موقع فيسبوك باسم Transplantation at Mayo Clinic مخصصة للمساعدة في تواصل متلقي الزرع والمتبرعين مع بعضهم البعض على الإنترنت. كما تقدم Mayo Clinic مجموعة Transplants في Mayo Clinic Connect.
  • البحث عن خدمات إعادة التأهيل. إذا عدت إلى العمل، فقد يتمكن الأخصائي الاجتماعي في Mayo Clinic من إيصالك بخدمات إعادة التأهيل المقدمة من خدمات إعادة التأهيل المهني التابعة للولاية التي تقيم بها.
  • وضع أهداف وتوقعات واقعية. لاحظ أن أسلوب الحياة بعد عملية زراعة قد لا يكون بالضبط هو نفس أسلوب الحياة قبل عملية زراعة. وإذا وضعت توقعات واقعية حول النتائج ووقت التعافي، فهذا يمكن أن يساعد في الحد من التوتر.
  • تثقيف نفسك. اقرأ بقدر المستطاع عن عمليتك وقم بطرح الأسئلة حول الأشياء التي لا تفهمها. المعرفة قوة.

زراعة الرئة care at Mayo Clinic

13/10/2016
References
  1. ما هي زراعة الرئة؟ المعهد القومي لأمراض القلب والرئة والدم (National Heart, Lung, and Blood Institute). http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/lungtxp. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  2. Mason RJ, et al. زراعة الرئة. في: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (دليل موراي ونادل لطب الجهاز التنفسي). 5th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2010. http://www.clinicalkey.com. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  3. AskMayoExpert. زراعة الرئة. روتشستر، ولاية مينيسوتا: مؤسسة Mayo للتعليم والأبحاث الطبية؛ 2015.
  4. Goldman L, et al., eds. الأساليب التدخلية والجراحية لمرض الرئة. في: Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier؛ 2016. http://www.clinicalkey.com. تم الدخول في 7 يوليو 2016.
  5. Vincent JL, et al. زراعة الرئة. في: Textbook of Critical Care (دليل الرعاية الحرجة). 6th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier؛ 2011. http://www.clinicalkey.com. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  6. Hachem RR. زراعة الرئة: نظرة عامة. http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  7. Hachem RR. زراعة الرئة: الإرشادات العامة لاختيار المتلقيين. http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  8. الشراكة مع فريق عملية الزراعة الخاص بك: دليل المريض لعمليات الزراعة. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية في الولايات المتحدة. https://optn.transplant.hrsa.gov/learn/patient-education/. تم الدخول في 11 مايو 2016.
  9. Valapour M, et al. تقرير بيانات OPTN/SRTR السنوي لعام 2014: Lung (الرئة). المجلة الأمريكية لعمليات زراعة الأعضاء (American Journal of Transplantation). 2016;16:141.
  10. Bhorade S, et al. Induction immunosuppression following lung transplantation (كبت المناعة الحثي بعد زراعة الرئة). http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  11. Bhorade S, et al. Induction immunosuppression following lung transplantation (كبت المناعة الوقائي بعد زراعة الرئة). http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  12. ما الذي يحتاج أن يعرفه كل مريض. الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (United Network for Organ Sharing). http://www.transplantliving.org/community/patient-resources/publications/. تم الدخول في 18 مايو 2016.
  13. النظام الغذائي والتمارين. الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (United Network for Organ Sharing): التعايش مع عملية الزراعة. http://www.transplantliving.org/after-the-transplant/staying-healthy/diet-and-exercise/. تم الدخول في 13 مايو 2016.
  14. Palmer SM, et al. Bacterial infections following lung transplantation (حالات العدوى البكتيرية بعد عملية زراعة الرئة). http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 13 من يوليو، عام 2016.
  15. ما هي جراحة إعادة التأهيل الرئوي؟ المعهد القومي لأمراض القلب والرئة والدم (National Heart, Lung, and Blood Institute). http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pulreh. تم الاطلاع في 13 من يوليو، عام 2016.
  16. Cypel M, et al. زراعة الرئة: Procedure and postoperative management (الإجراء الجراحي وعلاج ما بعد العملية الجراحية). http://www.uptodate.com/home. تم الاطلاع في 10 من مايو، عام 2016.
  17. ما هو تنظير القصبات؟ المعهد القومي لأمراض القلب والرئة والدم (National Heart, Lung, and Blood Institute). http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/bron. تم الدخول في 19 يوليو 2016.
  18. Erasmus DB (رأي الخبراء). Mayo Clinic، روتشستر، مينيسوتا. 15 أغسطس 2016.