التفويضات وشروط الخدمة لدى Mayo Clinic
يتوفر نموذج التفويض لـ Mayo Clinic وبنود الخدمة لكل المرضى الذين تتم رؤيتهم في Mayo Clinic. يفوّض النموذج Mayo Clinic فيما يلي:
- تقديم الخدمات والعلاج.
- السماح لشركة (شركات) التأمين الاطلاع على السجلات إن أمكن. تتطلب بعض خطط التأمين سجلات طبية قبل الدفع مقابل الخدمات.
- السماح لهؤلاء المعيّنين لإدارة فواتير المريض بالاطلاع على المعلومات.
- السماح لمؤسسات الاعتماد والجودة أو الهيئات التنظيمية أو الأشخاص أو الكيانات الأخرى الخاصة بعمليات الرعاية الصحية بالاطلاع على السجلات للتأكد من تقديم جودة الرعاية الصحية.
- السماح بالاطلاع على السجلات لمشاركة المعلومات مع مقدمي الخدمات أو فريق العمل المشارك في رعاية المريض.
- الإفصاح عن المعلومات للأفراد أو الجهات الفرعية الخاصة بالتسويق التابعة لـ Mayo Clinic الذين يمكنهم تقديم معلومات للمريض تخص الخدمات والبضائع المتوفرة.
- العمل مع شركة (شركات) التأمين لمشاركة المعلومات السابقة والحالية بشكل حصري لأغراض إدارة الرعاية وتنسيقها أو تحسين جودة هذه الرعاية.
- اختيار الاشتراك أو إلغاء الاشتراك في تبادل المعلومات الصحية (HIE).
- تلقي المدفوعات مباشرةً من شركات التأمين إن أمكن.
يمكن أن يُستكمل هذا النموذج عبر موقع الخِدْمات الإلكترونية للمرضى. يتيح لك هذا الموقع استكمال عملية تسجيل المرضى الخاصة بك عبر الإنترنت، التي تشمل التوقيع الإلكتروني لتفويض Mayo Clinic ونموذج شروط الخدمة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمرضى رؤية فواتيرهم ودفعها، ورؤية المواعيد وطلبها ورؤية السجلات والنتائج وإعادة ملء أو تجديد الوصفات الطبية وإرسال رسائل إلى الفِرَق الطبية الخاصة بهم. في فلوريدا ومينيسوتا، يمكن للمرضى أيضًا استكمال استبيان ما قبل الزيارة عبر الإنترنت.
- انتقل إلى www.MayoClinic.org/onlineservices وسجّل الدخول باستخدام اسم المستخدم وكلمة المرور الخاصة "بخدمات المريض عبر الإنترنت". (إذا نسيت اسم المستخدم أو كلمة المرور الخاصة بك، انقر فوق "هل تحتاج لمساعدة في تسجيل الدخول؟"). أكمل عملية تسجيل المرضى الخاصة بك ضمن قسم التأمين والفواتير.
- إن لم تكن تملك حسابًا، انقر على "إنشاء حساب" لإنشاء حساب جديد وإكمال النموذج عبر الإنترنت.
إذا لم يكن لديك بريد إلكتروني أو وصول لإعداد حساب مريض عبر الإنترنت، فيمكنك تنزيل نموذج تفويض Mayo Clinic وبنود الخدمة (PDF) وطباعته ومراجعته وتوقيعه وتأريخه. بمجرد توقيع النموذج وتأريخه، ينبغي إرساله عبر الفاكس أو توصيله إلى موقع Mayo Clinic حيث تتلقى الخدمات الطبية، في قسم التسجيل.
أريزونا — فونيكس/سكوتسدال
فاكس: 480-301-8009
للاستفسارات: 507-284-3350
لخدمات المستشفى فقط: يُرجَى مراجعة واستكمال وتوقيع وتدوين تأريخ نموذج شروط القبول (Conditions of Admission form) - ملف PFD. كما يجب على مرضى برنامج Medicare إكمال نموذج استبيان الدافع الثانوي (Medical Secondary Payer Questionnaire form) - ملف PDF. أرسل النموذج (النماذج) المكتمِلة إلى رقم الفاكس الوارد أعلاه. إذا كنت لا تمتلك فاكس، فيرجى إعادة النماذج المكتملة إلى قسم القبول أو التسجيل.
فلوريدا — جاكسونفيل
فاكس: 904-956-0010
للاستفسارات: 507-284-3350
لخدمات المستشفى فقط: يُرجَى مراجعة واستكمال وتوقيع وتدوين تأريخ نموذج شروط القبول (Conditions of Admission form) - ملف PFD. يجب على مرضى الرعاية الطبية أيضًا ملءُ نموذج استبيان الدافع الثانوي لمديكير (Medicare Secondary Payer Questionnaire form) - ملف PDF. أرسل النموذج (النماذج) المكتمِلة إلى رقم الفاكس الوارد أعلاه. إذا كنت لا تمتلك فاكس، فيرجى إعادة النماذج المكتملة إلى قسم القبول أو التسجيل.
مينيسوتا - روتشستر
الفاكس: 507-266-4530
الأسئلة: 507-284-3350