妙佑医疗国际授权和服务条款
在妙佑医疗国际就诊的所有患者均会收到《妙佑医疗国际授权和服务条款》表格。 该表格授权妙佑医疗国际：
- 提供服务和治疗。
- 向保险公司披露记录（如适用）。有些保险计划在支付服务费用之前要求医疗记录。
- 向负责管理患者账单的人员披露信息。
- 向认证和质量组织、监管机构或其他医疗护理运营个人或实体披露记录，以确保提供优质医疗服务。
- 向参与患者护理的医疗服务提供者或工作人员披露记录，以便信息共享。
- 向妙佑医疗国际的营销人员或其关联机构披露信息，他们可以向患者提供可用服务和商品的相关信息。
- 与您的保险公司共享过去、现在和将来的信息，但目的仅限于管理和协调对您的护理或提高护理质量。
- 选择加入或退出“健康信息交换”（HIE）系统。
- 在适用的情况下，直接从保险公司获得付款。
可通过患者在线服务网站填写本表格。在该网站，您能在线完成患者登记，包括在《妙佑医疗国际授权和服务条款》表格上进行电子签名。此外，患者还可以查看和支付账单、查看或申请预约、查看记录和结果、重新填写或更新处方，以及给自己的临床团队发送消息。在佛罗里达州和明尼苏达州，患者还可以在线填写就诊前问卷。
如果您没有电子邮箱或无法创建在线患者账户，您可以下载、打印、审阅《妙佑医疗国际授权和服务条款表》（PDF），在表上签字并注明日期。在表格上签字并注明日期后，应将其传真或送到您接受医疗服务的妙佑医疗国际登记部门。
亚利桑那州 — 凤凰城/斯科茨代尔
传真：480-301-8009
咨询：507-284-3350
仅适用于住院服务：请查看并填写入院条件表格（PDF 格式），并在上面签字和注明日期。联邦医疗保险患者还应填写医疗二级付款人问卷表（PDF 格式）。请将填妥的表格传真至上述号码。如果没有传真，请将填妥的表格交回住院部或登记部。
佛罗里达州 — 杰克逊维尔
传真：904-956-0010
咨询：507-284-3350
仅适用于医院服务：请查看并填写入院条件表格（PDF 格式），并在上面签字和注明日期。联邦医疗保健患者还应填写联邦医疗保险第二支付方问卷表（PDF 格式）。请将填妥的表格传真至上述号码。如没有传真，请将填写好的表格交回住院或登记部门。
明尼苏达州 — 罗切斯特市
传真：507-266-4530
咨询：507-284-3350
- May 18, 2022
ART-20057547