نظرة عامة

يتم إجراء اختبار تشخيص كوفيد 19 لمعرفة ما إذا كنت مصابًا حاليًا بفيروس سارز كوف 2، وهو الفيروس المسبب لمرض فيروس كورونا 2019 (كوفيد 19).

وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على أنواع الاختبارات التالية لتشخيص عدوى كوفيد 19:

  • اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). يكشف هذا الاختبار، والذي يسمى أيضا الاختبار الجزيئي، عن المادة الوراثية لفيروس كوفيد 19 باستخدام تقنية مخبرية تسمى تفاعل البوليميراز المتسلسل. يجمع المختص عينة سائلة عن طريق إدخال مسحة طويلة في فتحة الأنف وأخذ سائل من الجزء الخلفي من أنفك (المسحة الأنفية البلعومية)، أو عن طريق إدخال مسحة طويلة في مؤخرة حلقك (المسحة الفموية البلعومية)، أو قد يَطلب منك أن تبصق في أنبوب لأخذ عينة من لعابك. قد تتاح النتائج في غضون دقائق في حال تحليلها في نفس الموقع، أو خلال عدة أيام أو أكثر في حال إرسالها إلى مختبر خارجي أو إذا كانت هناك تأخيرات في بعض المختبرات. اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل دقيقة جدًا عند إجرائها بشكل صحيح من قبل اختصاصي في الرعاية الصحية، ولكن يمكن أن لا يكشف الاختبار السريع بعض الحالات.
  • اختبار المستضدات. يكشف اختبار كوفيد 19 هذا عن وجود بروتينات فيروسية معينة. يمكن أن تظهر نتيجة اختبار المستضدات خلال دقائق عند جمع عينة سائلة باستخدام المسحة الأنفية الطويلة أو الحلقية. نظرًا لأن اختبارات المستضدات أسرع من اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل وأقل تكلفة منها، فإنها عمليةٌ أكثر لفحص أعداد كبيرة من الناس. تعتبر نتيجة اختبار المستضدات دقيقة عند اتباع التعليمات بحذافيرها، ولكن احتمال صدور نتائج سلبية كاذبة من خلال هذا الاختبار أعلى — أي أن الحصول على نتيجة سلبية أمر وارد حتى لو كنت مصابًا بالفيروس. وبحسب الحالة، قد يوصي الطبيب بإجراء اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل لتأكيد النتيجة السلبية لاختبار المستضدات.

يمكن لاختبار التحليل المتعدد لإنفلونزا سارز كوف 2 (SC2)، وهو من اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، الكشف عن ثلاثة فيروسات في نفس الوقت: كوفيد 19 والإنفلونزا A والإنفلونزا B. ويحتاج هذا الاختبار إلى عينة واحدة فقط للكشف عن الفيروسات الثلاثة، وهذا أمر مفيد خلال موسم الإنفلونزا. لكن الحصول على نتيجة سلبية لا يعني استبعاد احتمال الإصابة بأي من هذه الفيروسات. لذلك قد تتضمن عملية التشخيص خطوات إضافية، وذلك بناء على الأعراض، والتعرض المحتمل للفيروسات، ورأي الطبيب.

لماذا يتم ذلك؟

في الولايات المتحدة، إجراء اختبار تشخيص كوفيد 19 مطلوب في الحالات التالية:

  • إذا بدت عليك أعراض كوفيد 19، مثل الحمى أو السعال أو التعب أو ضيق التنفس
  • إذا لم تكن لديك أعراض لكنك قد خالطت شخصًا مصابًا بفيروس كوفيد 19 أو يشتبه أنه مصاب به، بحيث كنت قربه ضمن 6 أقدام (2 متر) لمدة 15 دقيقة أو أكثر.
  • إذا أوصى الطبيب أو خبير الرعاية الصحية أو مسؤول الدائرة الصحية بإجراء الاختبار

تُعطى مجموعات معينة أولوية مرتفعة للاستفادة من الاختبار التشخيصي. تشمل هذه المجموعات الأشخاص الذين تظهر عليهم علامات وأعراض كوفيد 19 ممن تنطبق عليهم الأوصاف التالية:

  • يعملون في منشأة للرعاية الصحية أو ضمن المستجيبين الأوائل
  • يعيشون أو يعملون في مرافق رعاية طويلة الأمد، مثل دور رعاية المسنين، أو أماكن أخرى يتم فيها إيواء الناس على نحو مزدحم، مثل السجون أو الملاجئ
  • يبيتون في المستشفى لتلقي الرعاية

قد يُعطَى بعض الأشخاص أولوية للاختبار اعتمادًا على إرشادات دائرة الصحة المحلية بخصوص مراقبة كوفيد 19 لدى مجموعات بعينها.

قد تكون الإصابة بفيروس كوفيد 19 لدى بعض الأشخاص لاعَرَضية، أي أنه لا تظهر عليهم أي علامات أو أعراض. لكن لا يزال بإمكانهم نقل العدوى للآخرين. في بعض مناطق الولايات المتحدة، تتوفر إمكانية فحص الأشخاص غير المصابين بأعراض. إذا حصل الأشخاص الذين ليست لديهم أعراض على نتيجة إيجابية، يجب عليهم اتباع الإرشادات الخاصة بالعزل الذاتي للمساعدة في الحد من انتشار الفيروس.

قد يتفاوت مدى توفر اختبارات تشخيص كوفيد 19 والمرافق المتاحة لإجراء الاختبار حسب المكان الذي تعيش فيه وحسب توصيات مسؤولي الصحة العامة المحليين.

المخاطر

من الوارد أن يعطي اختبار كوفيد 19 التشخيصي نتيجة سلبية كاذبة. يعني ذلك أن الاختبار لم يكتشف وجود كوفيد 19 رغم أنك مصاب به بالفعل. فأنت تخاطر بنشر الفيروس دون علم للآخرين ما لم تتخذ الاحتياطات المناسبة، مثل اتباع إرشادات التباعد الاجتماعي وارتداء كمامة عندما يستدعي الأمر ذلك. وفي حال عدم اتباع التعليمات بدقة، من الوارد أيضا أن يعطي اختبار مستضدات كوفيد 19 السريع نتيجة إيجابية كاذبة، وهي نتيجة تشير إلى إصابتك رغم أنك سليم.

يعتمد احتمال حدوث نتيجة سلبية كاذبة أو إيجابية كاذبة على نوع اختبار كوفيد 19 التشخيصي وحساسيته، ودقة جمع العينة، ودقة التحليل المختبري.

احذر من أي عروض تروّج لاختبارات كوفيد 19 منزلية لم توافق عليها إدارة الأغذية والدواء الأمريكية (FDA)، فنتائجها غير دقيقة في معظم الأحيان.

كيف تستعد؟

إذا اعتقدت أنك قد تكون مصابًا بكوفيد 19، اتصل بمكتب طبيبك ليُقيّم أعراضك، إن وُجدت، واستفسر عن الاختبار. يتيح ذلك المجال لطبيبك والموظفين الآخرين للاستعداد لاستقبالك وارتداء معدّات الوقاية الشخصية، ويمكنهم تزويدك بتعليمات خاصة حول المكان الذي عليك التوجه إليه والكيفية التي سيتم فيها إجراء الاختبار. احرص على وضع كمامة عند ذهابك إلى مركز الاختبار وخلال عودتك منه، واطلب من أي شخص يرافقك أن يرتدي كمامةً أيضًا.

إذا لم تكن لديك أعراض ولم تكن على علم بمخالطتك لشخص مصاب بفيروس كوفيد 19 ولكنك ترغب بإجراء الاختبار، اسأل مزود الرعاية الصحية عن توفر الاختبارات وأماكن توفرها. يمكنك الاتصال بالدائرة الصحية المحلية أو التابعة للولاية أو الاطلاع على موقع الدائرة على الإنترنت للحصول على معلومات حول الاختبارات.

ما يمكن أن تتوقعه

لإجراء اختبار تشخيص كوفيد 19، يجمع موظف الصحة عينة مخاطية من أنفك أو حلقك، أو عينة من لعابك. قد تُجمع العينة اللازمة للاختبار التشخيصي في عيادة الطبيب، أو إحدى مؤسسات الرعاية الصحية، أو إحدى نقاط الاختبار المهيأة للفحص من نافذة السيارة.

  • مسحة الأنف أو الحلق. وينصح باستخدام مسحة أنفية طويلة (تسمى المسحة الأنفية البلعومية)، لكن المسحة الحلقية مقبولة أيضا. يُدخِل طبيبك أو أحد اختصاصيي الرعاية الصحية عُودًا رفيعًا ومرنًا ذا طرف قُطني في أنفك أو يفرك طرفه على امتداد الجزء الخلفي من حلقك لجمع عينة من المخاط. قد يكون هذا الإجراء مزعجًا إلى حد ما. بالنسبة للعينة الأنفية، قد تؤخذ المسحة من كلتا فتحتي الأنف لجمع مخاط كافٍ للاختبار. يثبت الطبيب المسحة في موضعها لفترة وجيزة قبل أن يقوم بتدويرها برفق وسحبها للخارج. يحفظ موظف الصحة العينة في أنبوب مغلق ويرسلها إلى المختبر لتحليلها.
  • عينة اللعاب. تتوفر اختبارات اللعاب في بعض المواقع. ومع أن اختبار اللعاب قد يكون أقل حساسية من فحص المخاط المأخوذ بالمسحة الأنفية، فإن اختبار اللعاب أسهل وأقل إزعاجاً. لجمع عينة اللعاب لفحصها، ستبصق في أنبوب عدة مرات. يُغلق الموظف الأنبوب قبل إرساله إلى المختبر لتحليله.

إذا كان لديك سعال بلغمي، فقد يجمع طبيبك عينة من البلغم، إذ يحتوي البلغم على إفرازات من الرئتين، وهما جزء من الجهاز التنفسي السفلي. في المراحل الأولى من العدوى، يتركز الفيروس بشكل أكبر في الأنف والحلق. ولكن بعد أكثر من خمسة أيام من بدء الأعراض، يميل الفيروس إلى التركز بشكل أكبر في الجهاز التنفسي السفلي.

بالإضافة إلى اختبار تشخيص كوفيد 19، قد يفحص طبيبك أيضًا حالات تنفسية أخرى، مثل الإنفلونزا، حيث أن لها أعراضًا مشابهة، ويمكنها أن تفسّر أعراضك.

تُتيح بعض أدوات اختبار كوفيد 19 التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إمكانية جمع عينة في المنزل ثم إرسالها للمختبر لفحصها. يحتمل أن يكون اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) المنزلي أكثر دقة من اختبار المستضدات المنزلي، لكن العينة قد تكون موثوقة أكثر في حال جَمَعَها خبير مدرَّب. تحذر الحكومة المستهلكين من أن بعض المحتالين يروجون أدوات اختبار كوفيد 19 غير معتمدة، ولذلك يجب الاقتصار على استخدام أدوات الاختبار التي اعتمدتها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

كيفية دعم طفلك أثناء اختبار مسحة الأنف للكشف عن كوفيد 19

الغرض من هذا الفيديو هو تحضير الأطفال لاختبار مسحة الأنف المخصص للكشف عن كوفيد 19، وذلك للمساعدة في تقليل احتمال الخوف والقلق لديهم. عندما نُحضّر الأطفال لإجراء فحص طبي، فإنهم يصبحون أكثر تعاونًا وامتثالًا، مما يساعدهم على التأقلم بشكل إيجابي. تم إعداد هذا الفيديو لمشاهدته من قبل الأطفال بعمر 4 سنوات فأكثر.

"جينيفر رودماير" مديرة برنامج حياة الطفل، Mayo Clinic: مرحبًا، أنا "جينيفر" أخصائية حياة الأطفال في Mayo Clinic. وظيفتي هي مساعدة الأطفال مثلك في الاستعداد للفحوص الطبية.

ربما سمعت أن هناك فيروسًا منتشرًا يمكن أن يجعل الناس يشعرون بالمرض. الفيروس عبارة عن جرثومة صغيرة جدًا لدرجة أنك لا تستطيع رؤيتها.

قد يصاب بعض الأشخاص الذين يتعرضون لهذا الفيروس بالحُمّى أو السعال وقد يشعرون بالألم والتعب، بينما قد يصاب بعض الأشخاص بهذا الفيروس ولا يشعرون بالمرض على الإطلاق. قد ينتقل هذا الفيروس للناس من لمس الأشياء. ولهذا من المهم غسل يديك كثيرًا بالماء والصابون. قد ينتشر الفيروس أيضًا من خلال السعال أو العطس. ولهذا من المهم دائمًا تغطية فمك وأنفك عند السعال أو العطس.

حتى لو كنت تشعر بالمرض أو لا تشعر به اليوم، سنحتاج إلى فحصك حتى نعرف الطريقة المثلى للاستمرار في رعايتك طبيًا. سيوضح لنا هذا الفحص الطبي إذا كنت مصابًا بالفيروس أم لا.

عندما تذهب لإجراء الفحص، سيرتدي مزود الرعاية الصحية ملابس واقية خاصة. وهم يرتدون هذه الملابس للحفاظ على أنفسهم، ولتكون أنت أيضًا بمأمن من الإصابة بالجراثيم. سوف يرتدون كمامة لتغطية أنفهم وفمهم وواقيًا بلاستيكيًا شفافًا للوجه لحماية أعينهم.

أهم ما يمكنك القيام به أثناء إجراء الاختبار هو الجلوس ساكنًا تمامًا. وحتى نتأكد من عدم تحركك، سيساعدك أحد والديك أو مقدّم الرعاية في الحفاظ على سكونك وهدوئك أثناء الفحص. يحتاج مزود الرعاية الصحية إلى لمس الجزء الداخلي من الجهة الخلفية لأنفك بعود تنظيف قطني طويل ورفيع. ولكي يفعل ذلك، سيكون عليك رفع ذقنك، ثم يضع مزود الرعاية الصحية عود التنظيف القطني في أنفك لفترة قصيرة لأخذ عينة.

ربما تشعر في أثناء ذلك بأنك تريد دفع عود التنظيف القطني بعيدًا، لكن من المهم جدًا أن تظل ثابتًا قدر الإمكان حتى يتمكن مزود الرعاية الصحية من إتمام الفحص. سوف يدخل عود التنظيف القطني إلى أنفك ويخرج منها في ثوانٍ قليلة.

يخبرني بعض الأطفال أن العد حتى رقم 3 أو أخذ نفس عميق قبل إجراء الفحص يجعلهم يشعرون بالراحة، وأخبرني آخرون أنهم يحبون الإمساك دميتهم المفضلة أو احتضان البطانية. ربما تكون لديك طريقتك الخاصة للشعور بالاسترخاء.

تذكّر أن أهم ما عليك فعله أثناء إجراء الفحص هو إبقاء جسمك ساكنًا.

قد تنتابك الكثير من المشاعر عند رؤية مزود الرعاية الصحية يرتدي ملابس مختلفة، لكن كن على علم أن هذا الشخص يهتم بك ويريد مساعدتك.

شكرًا لك على مساعدتنا في إجراء هذا الفحص حتى نعرف الطريقة المثلى للاستمرار في رعايتك طبيًا.

النتائج

توفر بعض المؤسسات الصحية وسائل اختبار سريعة للكشف عن كوفيد 19. وتمكنك هذه الوسائل السريعة من الحصول على نتيجتك في أقل من ساعة، أو في نفس يوم إجراء الاختبار. قد يتعين على المؤسسات الصحية الأخرى إرسال عينة الاختبار إلى مختبر خارجي لتحليلها. إذا احتاجوا إلى إرسال العينة إلى مختبر آخر، فقد لا تظهر النتيجة إلا بعد بضعة أيام.

يمكن أن تكون نتيجة الاختبار التشخيصي لكوفيد 19 إيجابية أو سلبية.

  • النتيجة الإيجابية. تعني النتيجة الإيجابية أن لديك حاليًا عدوى نشطة بالفيروس المسبب لكوفيد 19. لذلك اتخذ الخطوات المناسبة للعناية بنفسك وتجنب نقل الفيروس للآخرين. التزم بالعزل الذاتي إلى أن تستوفي جميع الشروط الثلاثة الآتية: تحسُّن أعراضك، وانقضاء ثلاثة أيام منذ إصابتك بالحمى، وانقضاء 10 أيام على الأقل منذ ظهور الأعراض لأول مرة. إذا كنت مصابًا بأعراض كوفيد 19 شديدة أو كانت لديك حالة صحية تُضْعف قدرتك على مقاومة المرض، فقد ينصحك الطبيب بالبقاء في العزلة مدة أطول. إذا حصلتَ على نتيجة إيجابية لكن دون أن تظهر عليك أعراض، اعزل نفسك لمدة 10 أيام بعد الاختبار.
  • النتيجة السلبية. تعني أنه من المحتمل أنك لم تُصَب بفيروس كوفيد 19. ولكن النتائج السلبية الكاذبة أمر وارد، وذلك اعتمادًا على توقيت جمع العينة وجودتها. حتى إذا كانت نتيجة الاختبار سلبية، يمكن أن تصاب بالعدوى في المستقبل؛ لذا من المهم اتباع الإرشادات الخاصة بالتباعد الاجتماعي واستخدام الكمامات وغسل اليدين لتقليل احتمال الإصابة بالعدوى. قد يوصي طبيبك بتكرار الاختبار إذا استمر ظهور الأعراض.

تتبّع المخالطين

إذا كانت نتيجة اختبار كوفيد 19 إيجابية، أو شك طبيبك بأنك مصاب بالفيروس ولكن لم تظهر نتائج الاختبار بعد، فقد يُطلب منك المشاركة في برنامج تتبع المخالطين. تلعب استراتيجية تتبع المخالطين دورًا رئيسيًا في الحد من انتشار الأمراض المُعدية. كلما نُفذت استراتيجية تتبّع المخالطين على نحو أسرع، كانت فعاليتها أكبر في الحد من انتشار الفيروس.

الخطوة الأولى هي أن تقدم لمسؤول الصحة قائمة بالأشخاص الذين خالطوك خلال الفترة التي ربما كنت مُعْدِيًا فيها. بعد ذلك، يتواصل موظفو الصحة الصحة العامة مع المخالطين لإبلاغهم عن تعرّضهم لشخص مصاب واحتمال أنهم قد أصيبوا بالعدوى. ستكون هويتك محمية أثناء تبادل هذه المعلومات.

يقدم فريق برنامج تتبع المخالطين معلومات حول ما يمكن للمخالطين فعله لتقليل خطر انتشار الفيروس. قد تشمل الخطوات: إجراء اختبار كوفيد 19، والبقاء في المنزل بعيداً عن الآخرين (الحجر الصحي) لمدة 14 يومًا بعد التعرض، والتعلم عن العلامات والأعراض، واتباع احتياطات إضافية.

التجارب السريرية

اطلع على الدراسات التي تجريها Mayo Clinic لاختبار العلاجات والتدخلات الطبية والفحوصات الجديدة كوسائل للوقاية من هذا المرض أو تشخيصه أو علاجه أو السيطرة عليه.

24/11/2020
  1. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Test for current infection. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/testing/diagnostic-testing.html. Accessed Oct. 26, 2020.
  2. Coronavirus testing basics. U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/coronavirus-testing-basics. Accessed Aug. 25, 2020.
  3. COVID-19 testing overview. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/testing.html. Accessed Oct. 26, 2020.
  4. McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Oct. 26, 2020.
  5. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html. Accessed Oct. 27, 2020.
  6. West CP, et al. COVID-19 testing: The threat of false-negative results. Mayo Clinic Proceedings. 2020; doi:10.1016/j.mayocp.2020.04.004.
  7. FAQs on testing for SARS-CoV-2. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/faqs-testing-sars-cov-2. Accessed Oct. 27, 2020.
  8. AskMayoExpert. How to collect PCR test specimens. Mayo Clinic; 2020.
  9. AskMayoExpert. COVID-19: Testing — Suspected COVID-19: PCR testing. Mayo Clinic; 2020.
  10. When you can be around others after you had or likely had COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/end-home-isolation.html. Accessed Oct. 27, 2020.
  11. Case investigation and contact tracing: Part of a multipronged approach to fight the COVID-19 pandemic. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/principles-contact-tracing.html. Accessed Oct. 27, 2020.
  12. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19. Accessed May 28, 2020.
  13. Testing for SARS-CoV-2 infection. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. National Institutes of Health. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/sars-cov-2-testing. Accessed June 17, 2020.
  14. Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens for COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html. Accessed Oct. 28, 2020.
  15. Interim guidance for rapid antigen testing for SARS-CoV-2. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html#anchor_1597521556615. Accessed Oct. 28, 2020.
  16. CDC's diagnostic multiplex assay for flu and COVID-19 at public health laboratories and supplies. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/multiplex.html. Accessed Oct. 28, 2020.
  17. Duration of isolation and precautions for adults with COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html. Accessed Oct. 28, 2020.
  18. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): When to quarantine. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/quarantine.html. Accessed Oct. 28, 2020.
  19. Beware of fraudulent coronavirus tests, vaccines and treatments. U.S. Food & Drug Administration. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/beware-fraudulent-coronavirus-tests-vaccines-and-treatments. Accessed Oct. 29, 2020.
  20. Fraud alert: COVID-19 scams. Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services. https://oig.hhs.gov/coronavirus/fraud-alert-covid19.asp. Accessed Oct. 30, 2020.
  21. Potential for false positive results with antigen tests for rapid detection of SARS-CoV-2 — Letter to clinical laboratory staff and health care providers. U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/potential-false-positive-results-antigen-tests-rapid-detection-sars-cov-2-letter-clinical-laboratory. Accessed Nov. 4, 2020.
  22. Marshall, WF III (expert opinion). Mayo Clinic. Nov. 9, 2020.
  23. Coronavirus (COVID-19) update: FDA authorizes first COVID-19 test for self-testing at home. U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-first-covid-19-test-self-testing-home. Accessed Nov. 19, 2020.
  24. COVID-19 nasal swab type now determined at time of collection and may limit test "add-on" options: IP nurses will still complete the NP swab. Physical Medicine and Rehabilitation Newsletter — RST. Mayo Clinic. Nov. 18, 2020.

اختبار كوفيد 19 التشخيصي