التشخيص

إذا كنتِ حاملًا، فسيُعرَض عليكِ الخضوع لاختباراتِ فحصِ ما قبل الولادة للتحقق من وجود السِّنْسِنة المشقوقة أو أي عيوب خِلْقية أخرى. هذه الاختبارات ليست دقيقة. فأغلب الأمهات اللاتي تكون نتائج اختبارات دمهن إيجابية، يَلِدْن أطفالًا طبيعيين. وحتى إذا كانت نتائج الاختبارات سلبية، فثمة فرصة ضئيلة في وجود السِّنْسِنة المشقوقة. تحدَّثي إلى الطبيب حول اختباراتِ ما قبل الولادة، وأخطارها، وكيف يمكنكِ التعامل مع نتائجها.

اختبارات الدم

من المحتمل جدًّا أن يَفحص طبيبك السِّنْسنة المشقوقة بإجراء هذه الاختبارات أولًا:

  • اختبار مصل الفا-فيتوبروتين للأم (MSAFP). بالنسبة لاختبار MSAFP، تُسحب عينة من دم الأم وتُختبَر للحصول على الفا-البروتين (AFP)، وهو بروتين يُنتجه الطفل. من الطبيعي أن تَعبر كمية صغيرة من ألفا فيتوبروتين (AFT) المشيمة ودخول مجرى الدم للأم. ولكن يُشير وجود مستويات عالية بشكل غير طبيعي من الألفا فيتوبروتين إلى أن الطفل لديه خلل في الأنبوب العصبي، كالسِّنْسنة المشقوقة مثلًا، على الرغم من أن بعض حالات السِّنْسنة المشقوقة لا تُنتج مستويات عالية من الألفا بروتين هذا.
  • اختبار التحقق من وجود مستويات عالية من الألفا فيتوبروتين. يُمكن أن تحدث مستويات مختلفة من الألفا فيتوبروتين بسبب عوامل أخرى، بما في ذلك سوء التقدير في سن الجنين أو وجود أجنة متعددة، لذلك قد يَطلب الطبيب فحص الدم للتحقق. إذا كانت النتائج لا تَزال عالية، فسوف تحتاج إلى مزيد من التقييم، بما في ذلك الفحص بالموجات فوق الصوتية.
  • اختبارات الدم الأخرى. قد يُجري طبيبك اختبار MSAFP مصحوبًا باختبارين أو ثلاثة من اختبارات الدم الأخرى. تُجرى هذه الاختبارات عاده مع اختبار MSAFP، ولكن هدفها هو البحث عن أمور غير طبيعية أخرى، مثل الثلث الصبغي 21 (متلازمة داون)، وهو ليس من عيوب الأنبوب العصبي.

الألتراساوند (محوِّل الطاقة فوق الصوتي)

كثير من أطباء النساء والتوليد يعتمدون علي الموجات فوق الصوتية للبحث عن السنسنة المشقوقة. إذا كشفتْ اختبارات دمك عن ارتفاع بروتين ألفا الجنيني «ألفا فيتو بروتين»، فقد يقترح طبيبك الفحص بالموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) لتحديد السبب. اختبارات الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) الأكثر شيوعًا تبعث موجات صوتية عالية التردد إلى الأنسجة في جسمك لتكوين صور على شاشة الفيديو الخاصة بالجهاز.

المعلومات التي تُقدِّمها هذه الصور يمكنها المساعدة في تحديد إذا ما كان هناك أكثر من جنين، ويمكنها المساعدة في تأكيد عمر الحمل، و أيضًا تشخيص عاملين قد يكونان سببًا في ارتفاع نسبة بروتين ألفا الجنيني. الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) المتقدمة يمكنها أيضًا اكتشاف علامات السنسنة المشقوقة، مثل اكتشاف الفقرات المفتوحة، أو خصائص محددة داخل مخ طفلك قد تشير إلى وجود هذا المرض.

يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية فعَّالاً، عند تنفيذه بأيدي الخبراء، في اكتشاف السنسنة المشقوقة وتقييم خطورتها.

بَزْلُ السَّلَى

إذا أظهر اختبار الدم ارتفاع مستويات الألفا فيتو بروتين (AFP) في الدم، ولكن كانت نتائج الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) طبيعية، فقد يقترح الطبيب فحص بَزْلِ السَّلَى. أثناء بَزْلِ السَّلَى، يستخدم طبيبكَ إبرة لأخذ عيِّنة من السائل من الكيس السلوي المحيط بالرضيع.

ويُشير تحليل العيِّنة إلى مستوى الألفا فيتو بروتين (AFP) الموجود في السائل السَّلَوِي. عادةً ما توجد كمية صغيرة من الألفا فيتو بروتين في السائل السَّلَوِي. ومع ذلك، عندما يوجد عيب في الأنبوب العصبي المفتوح، يحتوي السائل السَّلَوِي على كمية أعلى من الألفا فيتو بروتين؛ لأن الجلد الذي يحيط بالعمود الفقري للطفل يختفي ويتسرَّب الألفا فيتو بروتين إلى داخل الكيس السَّلَوِي.

ناقشي مع طبيبكِ المخاطر الخاصة بفحص بَزْلِ السَّلَى، بما فيها الخطورة البسيطة لحدوث الإجهاض.

العلاج

يعتمد علاج السنسنة المشقوقة على شدة الحالة. غالبًا لا تحتاج السنسنة المشقوقة إلى علاج على الإطلاق، ولكن هناك أنواع أخرى تحتاج إلى علاج.

جراحة ما قبل الولادة

قد تسوء الوظيفة العصبية في الاطفال المُصابين بانشِقاق العَمود الفِقَريِّ بعد الولادة إذا لم يُعالج. وهنا تُجرى جراحة سابِقة للوِلاَدَة لعلاج انشِقاق العَمود الفِقَريِّ (جراحة الجنين) قبل الأسبوع الـ 26 للحمل. حيث يكشف الجراحون رحم الأم الحامل جراحيًّا، ومن ثم يفتحونه ويُصلحون الحبل الشوكي للجنين.

وتشير البحوث إلى أن الأطفال المُصابين بانشِقاق العَمود الفِقَريِّ وسبق وخضعوا لجراحة الجنين تنخفض احتمالية إصابتهم بالعَجز ويكونون أقل عُرضةً للحاجة للعكازات أو أجهزة المَشي الأخرى. وبالإضافة إلى ذلك، قد تقلل جراحة الجنين من خطر حدوث استسقاء (مَوَه) الرَّأس. اسألي طبيبكِ عن كَون هذا الإجراء مناسب لكِ. وناقشي المخاطر، مثل احتمالية الولادة المبكرة والمضاعفات الأخرى، والفوائد المُحتمَلة لكِ ولطفلكِ.

حيث من المهم أن يكون لديكِ تقييم شامل لتحديد مدى قابلية تنفيذ جراحة الجنين. وينبغي إجراء تلك الجراحة المتخصصة فقط في مرافق خاصة للرعاية الصحية والتي شهدت خبراء جراحة الجنين، واتباع نهج فريق رعاية صحية متعدد التخصصات وتوفُّر الرعاية المركزة لحديثي الولادة. وعادةً ما يشمل فريق جراحة الجنين، جراح أجنَّة، وجراح أعصاب طب الأطفال، واختصاصي طب الأم والجنين، واختصاصي القلب للأجنَّة واختصاصي حديثي الولادة.

الولادة القيصرية

كثير من الأطفال الذين يعانون من قيلة نخاعية سحائية يميلون إلى أن يكونوا في وضع الأقدام أولًا (الوضع المقعدي). إذا كان طفلكِ في هذا الوضع أو إذا اكتشف طبيبك وجود تكيس أو كيس، فقد تصبح الولادة القيصرية الطريقة الأكثر أمانًا لإنجاب طفلكِ.

جراحة ما بعد الولادة

تتضمن السنسنة المشقوقة (تشقق العمود الفقري) تدخلًا جراحيًّا لإعادة السحايا إلى مكانها ورأب تشققات الفقرات. نظرًا لأن الحبل النخاعي ينمو بشكل طبيعي لدى الأطفال المصابين بالسنسنة المشقوقة (تشقق العمود الفقري)، يمكن غالبًا إزالة هذه الأغشية بالتدخل الجراحي مع حدوث أضرار طفيفة أو معدومة للمسارات العصبية.

تستلزم السنسنة المشقوقة (تشقق العمود الفقري) تدخلًا جراحيًّا. يمكن أن يساعد إجراء الجراحة في وقت مبكر في تقليل خطر العدوى المرتبطة بالأعصاب المكشوفة وقد يساعد أيضًا في حماية الحبل النخاعي من المزيد من الصدمات.

أثناء العملية، يضع جراح الأعصاب الحبل النخاعي والأنسجة المكشوفة داخل جسم الطفل ويغطيه بالعضلات والجلد. وفي بعض الأحيان، تُوضع تحويلة للسيطرة على الاستسقاء الدماغي في دماغ الطفل أثناء جراحة الحبل النخاعي.

علاج المضاعفات

في الأطفال المصابين بالقيلة النخاعية السحائية، يكون تَلَف الأعصاب غير القابل للإصلاح قد حدث بالفعل؛ مما يستلزم عادةً العناية المستمرة من قِبَل فريق متعدِّد التخصصات من الجراحين والأطباء والمعالجين. قد يحتاج الأطفال المصابون بالقيلة النخاعية السحائية إلى إجراء مزيد من الجراحات لعلاج العديد من المضاعفات. عادةً ما يبدأ علاج المضاعفات — مثل ضعف الساقين ومشاكل المثانة والأمعاء أو موه الرأس — في أقرب وقت بعد الولادة.

يمكن للأطفال الذين يحتاجون إلى الكرسي المتحرك أن يتعلموا أيضًا أداء الوظائف بطريقة جيدة للغاية وأن يعتمدوا على أنفسهم.

حسب مستوى شدة السنسنة المشقوقة والمضاعفات، قد يتضمَّن العلاج، على سبيل المثال:

  • المُعَدَّات المُساعِدة على السير والحركة. قد يبدأ بعض الرُّضَّع في ممارسة التمرينات لإعدادهم للسير باستخدام الدعامات أو العكازات حين يكونون أكبر سنًّا. وقد يحتاج بعض الأطفال إلى المشايات أو الكراسي المتحرِّكة. يُمكِن أن تُساعد المُعَدَّات المُساعدة على الحركة، بجانب العلاج الطبيعي المنتظِم، في جعل الطفل مستقلًّا.
  • إدارة الأمعاء والمثانة. يُمكِن أن تُساعد التقييمات وخطط الإدارة المنتظمة للأمعاء والمثانة في تقليل خطر تَلَف العضو وإصابته بالمرض. وتتضمَّن التقييمات الأشعة السينية، وفحوصات الكُلَى، وفحوصات الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند)، واختبارات الدم، والدراسات الخاصة بوظيفة المثانة. ستُجرَى هذه التقييمات على نحو أكثر تَكْرَارًا في الأعوام القليلة الأولى، ولكنها ستُصْبِح أقل بينما ينمو الطفل.
    • قد تَشتَمِل إدارة الأمعاء على الأدوية الفموية، أو التحاميل، أو الحُقَن الشرجية، أو عملية جراحية، أو مَزيج من هذه الانتهاجات.
    • أمَّا إدارة المثانة، فقد تحتوي على الأدوية وإفراغ المثانة باستخدام القسطرة أو عملية جراحية أو مزيج من هذه الانتهاجات.
    • يكون الخيار الأفضل بالنسبة إلى الأطفال هو التعامُل مع متخصِّص في أمراض المسالك البولية لدى الأطفال يتمتَّع بخبرة في إجراء التقييمات والعمليات الجراحية للأطفال المصابين بالسنسنة المشقوقة.
  • العملية الجراحية للاستسقاء الدماغي. سيحتاج معظم الأطفال المصابين بالقيلة النخاعية السحائية إلى تحويلة بطينية، وهي أُنبوب يتمُّ تثبيته جراحيًّا، ويُتيح تصريف السائل الموجود داخل الدماغ إلى البطن. قد يُوضَع هذا الأُنبوب بعد الولادة مباشرةً، أو خلال جراحة قفل الكيس أسفل الظهر، أو فيما بعد حين يتراكَم السائل. وقد يتمُّ استخدام إجراء آخر أقل بضعًا يُطلَق عليه فغر البطين الثالث بالمنظار الداخلي، ولكن يجب أن يكون المرشحون مختارين بعناية ومستوفين لمعايير محددة. يَستخدِم الطبيب الجرَّاح كاميرا فيديو صغيرة لرؤية ما بداخل الدماغ، وينشئ فتحةً في أسفل البطينين أو بينهما حتى يستطيع السائل الدماغي النخاعي أن يتدفَّق خارج الدماغ.
  • علاج وإدارة المضاعفات الأخرى. قد يَلزَم استخدام مُعَدَّات خاصة، مثل الكراسي المتحركة وكراسي المرحاض المتنقِّلة ومساند الوقوف؛ لمساعدة المريض على أداء وظائفه. مهما كانت المشكلة، سواء كانت مضاعفات تقويمية أو حبلًا نخاعيًا خلقيًّا أو مشكلات معدية معوية (GI) أو غيرها، فيمكن معالجة معظم مضاعفات السنسنة المشقوقة، أو إدارتها على الأقل من أجل تحسين جودة الحياة.

عناية طبية مستمرة

يحتاج الأطفال المصابون بتشقُّق العمود الفقري إلى متابعة ورعاية طبية دقيقة. سيتابع أطباء الرعاية الأساسية النمو والحاجة للتطعيمات والمشاكل الطبية العامة. فهم ينسِّقون الرعاية الطبية الخاصة بطفلك.

يحتاج الأطفال المصابون بالسِّنسِنة المشقوقة لعلاج ورعاية دائمة من:

  • العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل
  • طب الأعصاب
  • جراحة الأعصاب
  • طب المسالك البولية
  • جراحة العظام
  • العلاج الطبيعي
  • العلاج المهني
  • معلمين متمرسين
  • اختصاصيين اجتماعيين
  • اختصاصيي النُّظم الغذائية

يشكل الوالدان والقائمون على رعاية الطفل جزءًا مهمًّا من فريق علاجه، لذا يجب عليهم تعلُّم كيفية التعامل مع حالة الطفل وتقديم الدعم العاطفي والاجتماعي له. وتذكر أن الأطفال المصابين بالسّنسِنة المشقوقة يستطيعون الذهاب للجامعة، والعمل، وتكوين أسرة. من المؤكَّد أن الطفل سيحتاج لعونك في حياته، لكن شجِّعه دومًا على أن يعتمد على نفسه قدرَ الإمكان.

التجارب السريرية

اطلع على الدراسات التي تجريها Mayo Clinic لاختبار العلاجات والتدخلات الطبية والفحوصات الجديدة كوسائل للوقاية من هذا المرض أو تشخيصه أو علاجه أو السيطرة عليه.

التأقلم والدعم

الأخبار التي ترد إليك، وتفيد بتعرض طفلك الوليد لحالة مثل السنسنة المشقوقة يمكن أن تجعلك وبصورة طبيعية تشعر بالحزن الشديد، والغضب، والإحباط، والحزن العميق. وعلى الرغم من ذلك، فهناك سبب يدفعك للإحساس بالأمل، وذلك نظرًا لأن غالبية الناس المصابين بالسنسنة المشقوقة يعيشون حياة مفعمة بالنشاط، والإنتاجية — وخصوصًا من خلال التشجيع، والدعم من الأشخاص المحبين لهم.

تُعد الحركة والاعتماد على النفس أهدافًا مهمة ومناسبة لجميع الأطفال المصابين بالسنسنة المشقوقة. وقد يعني ذلك المشي بدون سنادات، أو باستخدام سنادات، واستخدام مساعدات المشي (مثل العصيّ، أو الركائز) أو الاستخدام الأكثر شمولية للكراسي المتحركة. كما يستفيدون من التشجيع على المشاركة في الأنشطة مع نظرائهم، ويمكن لموفري الرعاية مساعدتهم على ضبط الأنشطة لكي تستوعب القيود البدنية المفروضة.

يمكن لمقدمي الرعاية للأطفال المصابين بالسنسنة المشقوقة أن يساعدوهم على تعديل الأنشطة للتأقلم مع قيود الحركة البدنية.

يتمتع العديد من الأطفال الذين يعانون من السنسنة المشقوقة بذكاء طبيعي، ولكن قد يحتاج البعض إلى تدخل تعليمي لما يواجهون من مشاكل التعلُّم. يواجه بعض الأطفال صعوبة في الانتباه أو التركيز أو استخدام اللغة، مما يتطلب علاجًا من المتخصصين المحترفين خارج المدرسة.

كما هو الحال بالنسبة لأي طفل يعاني من حالة طبية مزمنة، قد يستفيد الأطفال المصابون بالسنسنة المشقوقة من الالتقاء باختصاصي الصحة العقلية، مثل طبيب نفساني للأطفال، للمساعدة في التوافق والتكيف. معظم الأطفال الذين يعانون من السنسنة المشقوقة مَرِنون ويتكيفون مع تحدياتهم بدعم من آبائهم ومعلميهم ومقدمي الرعاية الآخرين.

إذا كان طفلك يعاني من السنسنة المشقوقة، فيمكنك الاستفادة من العثور على مجموعة من الآباء الآخرين الذين يتعاملون مع هذه الحالة لتدعموا بعضكم. يمكن للتحدث مع الآخرين الذين يفهمون تحديات العيش مع السنسنة المشقوقة أن يكون مفيدًا.

الاستعداد لموعدك

على الأرجح سيشتبه طبيبكِ أو سيُشخِّص حالة جنينكِ أثناء حملِكِ. إذا كان هذا هو الحال، فسوف تتشاورين على الأرجح مع فريق متعدِّد التخصصات من الأطباء والجراحين واختصاصيي العلاج الطبيعي في مركز متخصص في علاج انشِقاق العَمود الفِقَريِّ.

وإليكِ بعض المعلومات لمساعدتكِ على الاستعداد لموعدكِ، وماذا يجب أن تتوقعي من مزوِّدي الرعاية الصحية الخاصة بكِ إذا كانت هناك شكوك بإصابة طفلكِ بانشِقاق العَمود الفِقَريِّ.

ما يمكنك فعله؟

الاستعداد لزيارة الطبيب:

  • كوني على علم بكل الإرشادات الواجب اتباعها قبل زيارة الطبيب. عند تحديد الموعد الطبي، تأكدي من السؤال عمَّا إذا كان هناك أي شيء لا بد من فعله مقدمًا، مثل شرب كميات كبيرة من الماء قبل إجراء أشعة الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند).
  • قومي بإعداد قائمة بكل الأدوية التي تأخذينها الفيتامينات والأعشاب والمكملات الغذائية التي أخذتِها قبل وأثناء الحمل بجرعاتها.
  • اطلب من أحد أفراد العائلة أو صديق لك أن يصاحبك إلى الموعد، إذا أمكن. في بعض الأحيان يكون من الصعب تذكُّر كل المعلومات المقدمة لك خلال موعد زيارتك الطبي. قد يَتذكر الشخص الذي يُرافقك شيئًا قد فاتك أو نسيته.
  • قومي بإعداد قائمة بالأسئلة التي ستسألينها للطبيب ولتبدئي بالأسئلة الأكثر أهمية في حال لم يُسعفُكِ الوقت.

فيما يتعلق بداء تشقق العمود الفقري، ففيما يلي بعض الأسئلة الرئيسية التي يجب طرحها:

  • هل هناك تشقق في العمود الفقري؟ وما مدى حدته؟
  • هل هناك دليل على وجود مياه على المخ (استسقاء الرأس)؟
  • هل يمكن علاج الجنين أثناء فترة الحمل؟
  • ما الواجب فعله للرضيع عقب الولادة مباشرةً؟
  • هل العلاج سيُشفي الطفل؟
  • هل ستظل له آثار فيما بعد؟
  • من الذي يمكنني التواصل معه من المؤسسات المجتمعية التي تستطيع مساعدة طفلي؟
  • هل هناك احتمالية لتكرار ذلك في مرات الحمل القادمة؟
  • كيف يمكن منع حدوث ذلك مجددًا في المستقبل؟
  • هل هناك أي منشورات أو مواد مطبوعة أخرى يُمكِنني الحصول عليها؟ ما المواقع الإلكترونية التي تَنصحُني بها؟

لا تترددي في طرح أي أسئلةٍ إضافيةٍ أثناء زيارتِك للطبيب، بالإضافة إلى الأسئلة التي أعددتِها من قبل.

ما يمكن أن يقوم به الطبيب

استعد للإجابة على أسئلة طبيبك للحفاظ على الوقت حتى تتمكن من التركيز على النقاط التي تريدها. ريما يسألك طبيبك، على سبيل المثال:

  • هل سبق أن كان لك طفل مصاب بتشقق العمود الفقري أو تشوهات خلقية أخرى؟
  • هل هناك تاريخ عائلي للإصابة بالسِّنْسِنَةُ المَشْقُوقة‎؟
  • هل تناولتِ حمض الفوليك (فيتامين B-9) قبل واثناء حملك؟
  • هل تتناولين حاليًّا أي أدوية مضادة للنوبات الصرعية أو كنتِ تتناولينها في بداية حملك؟
  • عند اقتضاء الأمر، هل ستكون قادرًا على السفر إلى منشأة توفر رعاية متخصصة؟

السنسنة المشقوقة - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

20/06/2019
  1. Spina bifida: Basics. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/ncbddd/spinabifida/facts.html. Accessed Sept. 27, 2017.
  2. Spina Bifida Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Spina-Bifida-Fact-Sheet. Accessed Oct. 3, 2017.
  3. Routh JC, et al. Design and methodological considerations of the Centers for Disease Control and Prevention urologic and renal protocol for the newborn and young child with spina bifida. Journal of Urology. 2016;196:1728.
  4. Ferri FF. Ferri's Clinical Advisor 2018. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018. https://www.clinicalkey.com. Accessed Sept. 27, 2017.
  5. McLone DG, et al. Pathophysiology and clinical manifestations of myelomeningocele (spina bifida). https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Sept. 27, 2017.
  6. Alpha-fetoprotein (AFP), single marker screen, maternal, serum. Mayo Medical Laboratories. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/81169. Accessed Sept. 27, 2017.
  7. AskMayoExpert. Spina bifida. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2017.
  8. AskMayoExpert. Fetal spina bifida surgery. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2017. Accessed Sept. 27, 2017.
  9. McLone DG, et al. Overview of the management of myelomeningocele (spina bifida). http://www.uptodate.com/ contents/search. Accessed Sept. 27, 2017.
  10. Dietary supplement fact sheet: Folate. Office of Dietary Supplements. http://ods.od.nih.gov/factsheets/folate. Accessed Sept. 27, 2017.
  11. Shepard CL, et al. Pregnancy among mothers with spina bifida. Journal of Pediatric Urology. In press. Accessed Sept. 29, 2017.
  12. Swaroop VT, et al. Orthopedic issues in myelomeningocele (spina bifida). http://www.uptodate.com/ contents/search. Accessed Sept. 27, 2017.
  13. Moise KJ Jr., et al. Current selection criteria and perioperative therapy used for fetal myelomeningocele surgery. Obstetrics & Gynecology. 2016;3:593.
  14. Brown, AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Oct. 9, 2017.
  15. Spina Bifida. MedlinePlus. https://medlineplus.gov/spinabifida.html. Accessed Sept. 27, 2017.
  16. Patel DM, et al. Sleep-disordered breathing in patients with myelomeningocele. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2015;16:30.
  17. Driscoll SY (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Oct. 20, 2017.
  18. Ruano R (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 6, 2017.
  19. Granberg CF (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 28, 2017.
  20. Dukhovny S, et al. Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management. http://www.uptodate.com/ contents/search. Accessed Nov. 30, 2017.
  21. AskMayoExpert. Prenatal screening and testing. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2017.
  22. Rei J, et al. Endoscopic third ventriculostomy for the treatment of hydrocephalus in a pediatric population with myelomeningocele. World Neurosurgery. 2017;105:163.
  23. Goetzl LM. Folic acid supplementation in pregnancy. http://www.uptodate.com/ contents/search. Accessed Nov. 30, 2017.