Derivación cerebral

Panorama general

Una derivación cerebral drena el líquido acumulado en el cerebro a otra parte del cuerpo, lo que ayuda a aliviar la presión en el cerebro.

Cada día, el cerebro produce aproximadamente 2 tazas (500 mililitros) de líquido cefalorraquídeo. Este líquido fluye a través de cavidades profundas del cerebro llamadas ventrículos. Asimismo, fluye alrededor del cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo amortigua, protege y nutre el sistema nervioso central.

El líquido se acumula cuando no puede circular como debería. Esta acumulación se denomina hidrocefalia. Puede ocurrir si algo obstruye el flujo del líquido. También puede ocurrir si el cerebro produce demasiado líquido o si el cuerpo no lo absorbe bien.

La hidrocefalia puede aumentar la presión dentro del cráneo, lo que daña la función cerebral. A veces, la acumulación de líquido agranda los ventrículos sin aumentar el nivel de presión, lo que también puede causar problemas. Esto se denomina hidrocefalia normotensiva.

Una derivación ayuda a drenar el líquido acumulado a otra parte del cuerpo, donde puede absorberse de forma segura. Las personas que tienen una derivación suelen necesitarla durante el resto de su vida. Requieren controles regulares.

Tipos

Existen varios tipos de derivación. Todos los tipos constan de dos catéteres, que son sondas flexibles y que están conectadas a una válvula.

Se coloca un catéter superior corto en uno de los ventrículos del cerebro y se conecta a un extremo de la válvula. Este catéter también se denomina catéter ventricular. El otro extremo de la válvula se conecta a un catéter más largo. Este catéter inferior se dirige bajo la piel a otra parte del cuerpo, como el abdomen o una de las cavidades del corazón. Esta zona se conoce como lugar de drenaje.

La válvula controla la velocidad del flujo del líquido cefalorraquídeo desde el cerebro hasta el lugar de drenaje. Esto permite que el líquido se absorba en otra parte y alivia la presión en el cerebro.

Los tipos de derivaciones cerebrales se denominan según el lugar donde se drena el líquido, como se indican a continuación:

• Una derivación ventriculoperitoneal drena el líquido hacia el abdomen. Es el tipo más común. La derivación drena el líquido hacia el espacio dentro del abdomen, pero fuera de los órganos abdominales. Este espacio, llamado cavidad peritoneal, absorbe eficazmente el exceso de líquido y es de fácil acceso quirúrgico. Además, es lo suficientemente grande como para colocar sondas adicionales. Cuando se coloca una derivación en un niño, las sondas adicionales permiten el crecimiento infantil.
• Una derivación ventriculoauricular drena el líquido hacia el corazón. Se usa cuando el abdomen no es una opción.
• Una derivación ventriculopleural drena el líquido hacia la cavidad torácica. Este tipo de derivación es menos común debido al riesgo de acumulación de líquido en los pulmones.
• Una derivación ventriculosubgaleal puede ser una opción temporal para los recién nacidos. El líquido se acumula debajo del cuero cabelludo y ahí el cuerpo lo absorbe.

Una alternativa a la derivación cerebral es una derivación lumboperitoneal, que es una derivación de la parte inferior de la columna vertebral. Drena el líquido de la parte inferior de la columna vertebral al abdomen. Se usa con menos frecuencia que las derivaciones cerebrales.

La válvula es un sistema unidireccional que controla el flujo de líquido que sale del cerebro. Por lo general, se coloca debajo del cuero cabelludo, detrás de la oreja o más cerca de la parte superior de la cabeza. La válvula se abre cuando la presión en el ventrículo supera un valor determinado. A medida que se drena el líquido, la presión disminuye, lo que permite que la válvula se cierre hasta que la presión vuelva a aumentar. Hay diferentes opciones de válvulas disponibles, como las que se mencionan a continuación:

• Válvulas fijas. Son los tipos más sencillos y antiguos de válvulas de derivación. Vienen con diferentes niveles de presión predeterminados, como presión baja o media. Una limitación de este diseño es que, si el ajuste de la válvula causa un drenaje de líquido excesivo o insuficiente, es necesaria otra cirugía para reemplazar la válvula.
• Válvulas programables. Estas válvulas permiten ajustar la presión de abertura sin necesidad de cirugía, ya que se usa un dispositivo externo. Se usa un programador magnético para realizar un cambio en la configuración de presión de la válvula según cambien las necesidades de la persona. En los modelos más antiguos, la exposición a imanes potentes, como los de la resonancia magnética, podía cambiar inadvertidamente la configuración. Los modelos más nuevos están diseñados para evitar esos cambios.
• Válvulas antisifón. Estas válvulas aumentan la resistencia al flujo de líquido cefalorraquídeo cuando te pones de pie. Esto puede evitar un drenaje excesivo cuando pasas de estar acostado o sentado a estar de pie. Las válvulas antisifón pueden ser especialmente útiles para personas más altas, más corpulentas o más activas que el promedio.
• Válvulas con regulaciones de flujo. Estas válvulas tienen como objetivo mantener un flujo constante de líquido cefalorraquídeo, independiente del cambio de presión dentro del cerebro.
• Válvulas combinadas. Estas válvulas combinan diferentes tecnologías, como la configuración de presión ajustable y las funciones antisifón, en un solo dispositivo.

Las válvulas son similares en términos de funcionamiento y durabilidad. Consulta tus opciones con los miembros de tu equipo de atención médica. Ellos pueden ayudarte a decidir qué es lo más adecuado para tus circunstancias.

Por qué se hace

Las derivaciones cerebrales se usan con frecuencia para tratar diferentes tipos de hidrocefalia. Las derivaciones cerebrales también pueden tratar afecciones que se caracterizan por un aumento de la presión en el cerebro, como la hipertensión intracraneal idiopática.

Hidrocefalia

La hidrocefalia puede tener muchas causas. También puede afectar a personas de todas las edades, como bebés y adultos de edad avanzada.

La hidrocefalia en los bebés puede ocurrir debido a varios factores, como los que se indican a continuación:

• El sistema nervioso central se desarrolla de forma que bloquea el flujo de líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, algunos bebés desarrollan un defecto del tubo neural, como la espina bífida. O bien desarrollan malformación de Chiari, una afección en la que el tejido cerebral se extiende hacia el canal medular.
• Una infección, como la meningitis, que se produce en el útero o durante el parto. La infección puede dejar cicatrices en el tejido cerebral y bloquear el flujo del líquido cefalorraquídeo.
• Si un bebé nace prematuramente, puede producirse un sangrado dentro del ventrículo, lo que causa hidrocefalia.

La hidrocefalia normotensiva es un tipo específico de hidrocefalia que agranda los ventrículos cerebrales y ejerce presión sobre el tejido cerebral. Sin embargo, no produce cambio en el nivel de presión en el cerebro. La hidrocefalia normotensiva sin causa clara se presenta principalmente en adultos de edad avanzada. Los síntomas comunes son dificultades crónicas para pensar y recordar, empeoramiento de la marcha e incontinencia urinaria.

La hidrocefalia también puede ser consecuencia de las siguientes afecciones:

• Complicaciones derivadas de un accidente cerebrovascular o sangrado cerebral, concretamente un tipo de sangrado en el cerebro denominado hemorragia subaracnoidea.
• Tumor cerebral.
• Infecciones en el cerebro.
• Lesión por traumatismo en la cabeza.

Es posible que algunos adultos y niños con hidrocefalia que no presentan síntomas, o cuya afección no empeora, no necesiten una derivación. En su lugar, pueden optar por una espera vigilante, con chequeos periódicos y estudios por imágenes.

Para algunas personas, un procedimiento denominado ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo puede ser una alternativa a la colocación de una derivación. En este procedimiento, se usa una pequeña sonda con un endoscopio, que es una cámara en el extremo. Durante la cirugía de ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo, el endoscopio permite al cirujano hacer un pequeño orificio en uno de los ventrículos. El exceso de líquido cefalorraquídeo puede drenarse a través del orificio.

Hipertensión intracraneal idiopática

Se puede usar una derivación cerebral para aliviar el aumento de presión en el cerebro, lo que también se conoce como hipertensión intracraneal. Por ejemplo, se puede usar una derivación para una afección llamada hipertensión intracraneal idiopática, que antes se llamaba seudotumor cerebral. Esta afección se caracteriza por un aumento inexplicable de la hipertensión intracraneal que, a menudo, causa dificultades visuales. Por lo general, solo se considera el uso de una derivación para la hipertensión intracraneal idiopática si otros tratamientos no han aliviado los síntomas.

Riesgos

Aunque las derivaciones salvan vidas, suelen requerir un tratamiento de por vida. Existen riesgos de efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo.

• Dolor después de la cirugía. Después de la cirugía de derivación, es posible que sientas dolor y molestias en los lugares de la incisión y, posiblemente, en el recorrido de las sondas de la derivación o en el abdomen.
• Sangrado. Puede producirse sangrado en el cerebro.
• Infección de la derivación. Existe el riesgo de que la derivación se infecte. Si esto ocurre, la infección suele producirse entre 2 y 6 semanas después de la colocación de la derivación. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, malestar, náuseas, vómitos y fiebre.
• Drenaje insuficiente. En ocasiones, no se extrae suficiente líquido y los síntomas de la hidrocefalia reaparecen o empeoran.
• Drenaje excesivo. La extracción excesiva de líquido puede causar dolores de cabeza y sangrado en el cerebro. Los ventrículos pueden colapsar, lo que causa la rotura de los vasos sanguíneos y la acumulación de sangre justo debajo del revestimiento del cerebro. Esto se denomina hematoma subdural.
• Fallo mecánico. Uno de los mayores riesgos a largo plazo de las derivaciones cerebrales es que dejen de funcionar. Las sondas pueden obstruirse, desconectarse, desplazarse o romperse. Estos son los motivos más comunes para reemplazar una derivación. La mayoría de las derivaciones que se colocan por primera vez durante la infancia deben reemplazarse en un plazo de 10 años.
• Otras complicaciones. Entre los problemas poco frecuentes se incluyen reacciones alérgicas a los materiales de la derivación, sangrado o problemas abdominales. Pueden producirse convulsiones, pero no siempre están relacionadas con la derivación. Las complicaciones de las derivaciones pueden ser mortales, pero esto es poco frecuente.

En los adultos, padecer otras afecciones crónicas, como enfermedades cardíacas o renales, diabetes o antecedentes médicos de accidente cerebrovascular, puede aumentar el riesgo de complicaciones asociadas a la cirugía de derivación.

Cómo prepararte

Es posible que tu cirujano solicite estudios por imágenes previos, como una resonancia magnética cerebral o una tomografía computarizada, para planificar el procedimiento. En algunos casos, primero se usa un sistema de drenaje temporal, como un drenaje lumbar o un drenaje ventricular externo, para determinar si se necesita una derivación permanente.

Considera qué tipo de ayuda podrías necesitar cuando salgas del hospital. Necesitarás que alguien te lleve a casa. Si vives solo, puede ser útil que alguien se quede contigo durante unos días para ayudarte con las tareas cotidianas. La mayoría de las personas necesitan unas semanas para recuperarse por completo.

Alimentos y medicamentos

Sigue las instrucciones de tu equipo de atención médica sobre lo que debes hacer en los días y las horas previos al procedimiento de derivación. Es posible que tengas restricciones sobre lo que puedes comer o beber en las horas previas a la cirugía.

Es posible que debas dejar de tomar ciertos medicamentos. Por ejemplo, los medicamentos anticoagulantes hacen más lento el proceso de coagulación. Estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado y deben suspenderse, al menos temporalmente, antes de la cirugía. Habla con tu equipo de atención médica sobre cuándo debes dejar de tomar medicamentos anticoagulantes antes de la cirugía y durante cuánto tiempo.

Ropa y elementos personales.

El equipo de atención médica puede recomendarte que traigas distintos elementos al hospital, entre ellos:

• Una lista de tus medicamentos.
• Anteojos, audífonos o dentaduras postizas.
• Artículos de cuidado personal como cepillo, peine, lo necesario para afeitarte y cepillo de dientes.
• Ropa suelta y cómoda.
• Una copia de tus directrices médicas anticipadas. Este es un documento legal. Incluye instrucciones sobre los tipos de tratamientos que deseas (o no deseas) en caso de que no puedas expresar tus deseos.
• Artículos que te ayuden a relajarte, como reproductores de música portátiles o libros.

Durante la cirugía de derivación, no lleves puesto lo siguiente:

• Lentes de contacto.
• Prótesis dental.
• Anteojos.
• Joyas.
• Esmalte de uñas.

Qué esperar

Un procedimiento de derivación suele realizarse en un hospital. La cirugía no dura mucho tiempo, pero tu equipo de atención médica querrá supervisarte para detectar cualquier complicación y asegurarse de que te encuentres lo suficientemente bien como para irte a casa. La mayoría de las personas permanecen en el hospital uno o dos días después de la cirugía.

Antes

Antes de la cirugía, es posible que te reúnas con miembros de tu equipo quirúrgico, como el neurocirujano y el anestesiólogo, que se encargarán de que no sientas dolor durante el procedimiento. En algunos casos, la parte abdominal de la cirugía la realiza un cirujano general con técnicas de invasión mínima. Otros miembros del equipo te ayudarán con la documentación del hospital, revisarán tus signos vitales y te ayudarán a prepararte para el quirófano.

Por lo general, se te administra anestesia general durante la cirugía. Eso significa que estarás completamente dormido. La cirugía en sí misma dura solo unos 30 minutos. El tiempo de inducción al sueño y el despertar agregan aproximadamente una hora.

Es posible que te afeiten una pequeña zona de la cabeza y te la limpien con una solución antiséptica para eliminar los gérmenes y ayudar a prevenir infecciones. Este lugar es donde el catéter superior se introduce en el ventrículo cerebral. El lugar donde se coloca el catéter inferior también se limpia con una solución antiséptica. Por lo general, este se encuentra en el abdomen para una derivación ventriculoperitoneal o alrededor de la clavícula para una derivación ventriculoauricular.

También es posible que te administren antibióticos antes de la cirugía para prevenir infecciones en la derivación.

Durante

Durante un procedimiento típico de derivación cerebral, el equipo quirúrgico:

• Hace pequeñas incisiones en la cabeza y en la zona donde se drenará el catéter, normalmente el abdomen.
• Perfora el cráneo para colocar el catéter superior en el ventrículo cerebral.
• Crea un túnel bajo la piel desde la cabeza hasta el lugar de drenaje.
• Empuja el catéter inferior a través del túnel hasta el lugar de drenaje y retira el dispositivo de tunelización.
• Conecta el catéter inferior a la válvula.
• Pasa el catéter superior a través de la perforación en el cráneo y lo coloca en los ventrículos cerebrales, y lo conecta a la válvula.
• Confirma el flujo de líquido cefalorraquídeo desde el ventrículo cerebral hasta el lugar de drenaje una vez que se arma la derivación.
• Cierra las incisiones y coloca vendajes estériles sobre estas.

Tu equipo quirúrgico tiene cuidado de evitar la posible contaminación de la derivación con gérmenes.

Después

Te pondrán bajo observación en el hospital durante 1 o 2 días. Es posible que te sometan a un estudio por imágenes para confirmar que la derivación funciona correctamente. Recibirás instrucciones sobre cómo cuidar las incisiones. Tu equipo de atención médica también puede informarte sobre los signos de complicaciones a los que debes estar atento.

Es posible que la fisioterapia ambulatoria después de la cirugía forme parte de tu atención médica. Te ayuda a fortalecer las piernas y la capacidad para caminar. También puede ayudarte a recuperar el equilibrio. La fisioterapia puede ser especialmente útil para adultos de edad avanzada. Pueden pasar varios meses hasta que se obtenga el máximo beneficio de la derivación. Un grupo reducido de personas necesita someterse a tratamientos de rehabilitación después de la cirugía mientras están en el hospital.

Resultados

La colocación de una derivación es un tratamiento eficaz para la mayoría de las personas. Si la recuperación avanza bien y no hay complicaciones con la derivación, la mayoría de las personas pueden volver a su rutina habitual a las pocas semanas de la cirugía.

Por lo general, se programa una consulta de seguimiento unas semanas después de la cirugía y otra entre 3 y 6 meses después. Las citas de seguimiento pueden incluir una obtención de imágenes, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

En los niños con hidrocefalia, las derivaciones mejoran considerablemente la supervivencia. La mayoría de los niños pueden ir a la escuela y practicar deportes, aunque algunos pueden tener restricciones en los deportes de contacto.

Los adultos con hidrocefalia normotensiva suelen presentar mejoras en sus habilidades cognitivas y de memoria, en cómo caminan y en las habilidades sociales entre 6 y 12 meses después de la colocación de la derivación.

Una vez que te colocan una derivación, lo habitual es que la tengas siempre, a menos que te la retiren debido a una infección. Es imprescindible realizar seguimientos de por vida. Es posible que las derivaciones necesiten ajustes o revisiones con el tiempo. Los bebés y los niños a quienes se coloca una derivación suelen necesitar un reemplazo a medida que crecen.

Cuándo llamar al médico

Las complicaciones de las derivaciones requieren atención inmediata. Las complicaciones más comunes son la infección de la derivación o su mal funcionamiento. Es posible que sea necesario hacer otra cirugía o realizar otros procedimientos.

Llama al 911 o busca atención médica de emergencia si presentas alguno de los siguientes síntomas:

• Signos de infección, como temperatura de 100,4 °F (38 °C) o más, escalofríos, sensibilidad alrededor del hombro o el cuello, dolor de cabeza o hinchazón o supuración en los lugares de la incisión.
• Dificultades visuales, como ojos fijos hacia abajo, visión borrosa o doble.
• En los bebés, una cabeza inusualmente grande, un aumento rápido del tamaño de la cabeza o una fontanela abultada en la parte superior de la cabeza.
• Más somnolencia, falta de energía o cambios en la personalidad. Los bebés pueden estar más irritables de lo habitual o llorar con un tono agudo.
• Dolor de cabeza, convulsiones o pérdida de memoria.
• Problemas de equilibrio, coordinación o marcha.
• Malestar estomacal, vómitos o cambios en los hábitos alimenticios.

Además, habla con tu equipo de atención médica de inmediato si observas signos de retraso en el desarrollo de tu hijo.