التشخيص

لتشخيص سرطان الحلق، قد ينصح الطبيب بما يلي:

  • استخدام منظار لإلقاء نظرة فاحصة على الحلق. قد يستخدم الطبيب منظارًا مضيئًا من نوع خاص (منظار داخلي) لإلقاء نظرة فاحصة على الحلق خلال إجراء يُسمى التنظير الداخلي. وتوجد في طرف المنظار الداخلي كاميرا لعرض الصور على شاشة فيديو أمام الطبيب ليشاهدها، ومن ثم يكشف أي أعراض غير طبيعية في الحلق.

    يمكن إدخال نوع آخر من المناظير (منظار الحنجرة) في الحنجرة. وهو مزوّد بعدسة مكبرة لمساعدة الطبيب في فحص الأحبال الصوتية. ويُطلق على هذا الإجراء اسم تنظير الحنجرة.

  • أخذ عينة من الأنسجة لتحليلها. وفي حال الكشف عن أي أعراض غير طبيعية خلال التنظير الداخلي أو تنظير الحنجرة، يمكن للطبيب تمرير وسائل جراحية عبر المنظار لأخذ عينة نسيجية (خزعة). تُرسَل العينة إلى المختبر لتحليلها.

    حيث يكشف الأطباء الحاصلون على تدريب متخصص (خبراء الأمراض) في المختبر عن مؤشرات السرطان. وقد يتم تحليل العينة النسيجية أيضًا للكشف عن وجود فيروس الورم الحليمي البشري؛ لأن وجود مثل هذا الفيروس يؤثر بدرجة كبيرة في اختيار وسائل العلاج المناسبة لنوع سرطان الحلق.

  • الأشعة. قد تساعد أشعة مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الطبيب في تحديد مدى انتشار السرطان تحت الجزء السطحي من الحلق أو الحنجرة.

تحديد المراحل

بمجرد تشخيص الإصابة بسرطان الحلق، فإن الخطوة التالية هي تحديد مدى (مرحلة) الإصابة بالسرطان. حيث تساعد معرفة المرحلة على تحديد خيارات العلاج.

وتأخذ كل مرحلة من مراحل سرطان الحلق رقمًا رومانيًا من الأولى (I) إلى الرابعة (IV). وذلك أن كل نوع فرعي من سرطان الحلق يتميز بمعاييره الخاصة لكل مرحلة. لكن بشكل عام، تشير المرحلة الأولى من سرطان الحلق إلى وجود ورم أصغر محصور في منطقة واحدة من الحلق. بينما تشير المراحل التالية إلى حالات أكثر تطورًا لمرض السرطان، وبالطبع المرحلة الرابعة أكثرها تطورًا.

العلاج

تعتمد خياراتك العلاجية على عدة عوامل، مثل موضع السرطان والمرحلة التي وصل إليها، ونوع الخلايا المصابة، وما إذا كانت الخلايا تظهر عليها مؤشرات عدوى فيروس الورم الحليمي البشري، وصحتك العامة، وتفضيلاتك الشخصية. ناقش المزايا والمخاطر المتعلقة باختياراتك مع طبيبك. ويمكنكما التعاون معًا لاختيار العلاج الأنسب لحالتك.

العلاج الإشعاعي

يَستخدم العلاج الإشعاعي حزم أشعة مرتفعةَ الطاقة من مصادر مثل الأشعة السينية والبروتونات، للقضاء على الخلايا السرطانية نهائيًا.

ويمكن تلقي العلاج الإشعاعي عبر جهاز كبير خارج جسمكَ (حزمة الإشعاع الخارجي)، أو عبر وضع كبسولات مُشعة صغيرة وأسلاك داخل الجسم بالقرب من المنطقة المصابة بالسرطان (المعالجة الكثبية).

وبالنسبة إلى سرطانات الحلق أو سرطانات الحلق الصغيرة التي لم تنتشر إلى العُقَد اللمفية، فيمكن استخدام العلاج الإشعاعي فقط لمعالجتها. كما يمكن الجمع بين العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي أو الجراحة لعلاج سرطانات الحلق في المرحلة الأكثر تفاقمًا. وفي حالات الإصابة بسرطانات الحلق المتقدمة للغاية، يمكن استخدام العلاج الإشعاعي للحد من ظهور مؤشرات مرضية وأعراض وجعلك تشعر براحة أكبر.

الجراحة

تعتمد أنواع العمليات الجراحية التي قد تخضع لها لعلاج سرطان الحلق على مكان السرطان والمرحلة التي وصل إليها. قد تشمل الخيارات ما يلي:

  • جراحة لاستئصال سرطانات الحلق الصغيرة أو سرطانات الحلق التي لم تنتشر إلى العُقَد اللمفية. يمكن علاج سرطان الحلق الذي لم يتجاوز سطح الحلق أو الحبال الصوتية جراحيًّا عن طريق التنظير الداخلي. قد يُدخل الطبيب منظارًا داخليًا مجوفًا في حلقك أو حنجرتك ثم يمرر أدوات جراحية خاصة أو شعاع ليزر عبر المنظار. ويمكن لطبيبك أن يكشط الخلايا السرطانية السطحية للغاية أو يستأصلها باستخدام هذه الأدوات، كما يمكنه تبخيرها باستخدام الليزر.
  • جراحة لاستئصال الحنجرة بالكامل أو جزء منها. بالنسبة إلى الأورام الصغيرة، قد يستأصل الطبيب جزء الحنجرة المصاب بالسرطان، تاركًا أكبر قدر ممكن من الحنجرة. وقد يتمكن طبيبك من الحفاظ على قدرتك على التحدث والتنفس بشكل طبيعي.

    أما بالنسبة إلى الأورام الأكبر والأوسع انتشارًا، فقد تقتضي الضرورة استئصال الحنجرة بالكامل. ثم يصل الطبيب القصبة الهوائية بفتحة (فغرة) في الحلق للسماح لك بالتنفس (بضع الرُّغامى). وفي حال استئصال الحنجرة بالكامل، فأمامك عدة خيارات لاستعادة القدرة على الكلام. ويمكنك المتابعة مع اختصاصي بباثولوجيا الكلام لتتعلم التحدث دون حنجرة.

  • جراحة لاستئصال جزء من الحلق (استئصال بعض البلعوم). قد تتطلب سرطانات الحلق الصغيرة إزالة أجزاء صغيرة فقط من الحلق أثناء الجراحة. وقد يُعاد بناء الأجزاء التي استُئصلت لمساعدتك على بلع الطعام بشكل طبيعي.

    وتشمل الجراحة التي تُجرى لاستئصال جزء أكبر من حلقك عادةً استئصال الحنجرة أيضًا. وقد يتمكن طبيبك من إعادة بناء حلقك لتتمكن من بلع الطعام.

  • جراحة لاستئصال العُقَد اللمفية السرطانية (تشريح العُنق). إذا انتشر سرطان الحلق في عمق عُنقك، قد يوصي الطبيب بإجراء عملية جراحية لاستئصال بعض العُقَد اللمفية أو جميعها وذلك لمعرفة ما إذا كانت تحتوي على خلايا سرطانية أم لا.

علمًا بأن الجراحة تنطوي على خطر النزيف والعدوى. وتعتمد المضاعفات المحتملة الأخرى، مثل صعوبة التحدث أو البلع، على الإجراء المحدد الذي تخضع له.

العلاج الكيميائي

يستخدم العلاج الكيميائي عقاقير للقضاء على الخلايا السرطانية.

وغالبًا ما يُستخدم العلاج الكيميائي إلى جانب العلاج الإشعاعي في علاج سرطانات الحلق، حيث تجعل بعض عقاقير العلاج الكيميائي الخلايا السرطانية أكثر حساسية للعلاج الإشعاعي. لكن الجمع بين العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي يزيد من الآثار الجانبية لكلا العلاجين.

فيجب مناقشة الآثار الجانبية التي من المحتمل حدوثها مع الطبيب، وما إذا كانت فوائد الجمع بين العلاجين تفوق تلك الآثار أم لا.

العلاج الدوائي الموجه

تعالج الأدوية الاستهدافيّة سرطانَ الحلق من خلال استغلال عيوب معينة في خلايا السرطان التي تُغذي نمو الخلايا.

فعلى سبيل المثال، عقار سيتوكسيماب (Erbitux) هو أحد الأدوية الاستهدافيّة المعتمدة لعلاج سرطان الحلق في بعض الحالات. يُوقِف سيتوكسيماب عمل البروتين الموجود في العديد من أنواع الخلايا السليمة، لكنه أكثر انتشارًا في أنواع معينة من خلايا سرطان الحلق.

ويُذكر أن الأدوية الاستهدافيّة الأخرى متوافرة ويخضع المزيد منها للدراسة في التجارب السريرية. كما يمكن استخدام الأدوية الاستهدافيّة وحدها أو إلى جانب العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

العلاج المناعي

يعتمد العلاج المناعي على توظيف الجهاز المناعي لمحاربة السرطان. قد يعجز الجهاز المناعي المسؤول عن مقاومة الأمراض عن مهاجمة السرطان، وذلك لأن الخلايا السرطانية تُنتِج بروتينات تساعدها في الاختباء من خلايا الجهاز المناعي. ويعمل العلاج المناعي عن طريق التداخل مع تلك العملية.

وتُخصَّص العلاجات المناعية بصفة عامة لعلاج الأشخاص المصابين بسرطان الحلق المتقدم، غير المستجيبين للعلاجات القياسية.

إعادة التأهيل بعد الخضوع للعلاج

في الغالب، يتسبب علاج سرطان الحلق في حدوث مضاعفات قد تتطلب التعاون مع الاختصاصيين لاستعادة القدرة على البلع وتناول الأطعمة الصلبة والتحدث. وأثناء علاج سرطان الحلق وبعد علاجه، قد يجعلك الطبيب تطلب المساعدة من أجل:

  • العناية بالفتحة الجراحية في حلقك (الفغرة) إذا خضعت لعملية فغر الرغامي
  • صعوبات الأكل
  • صعوبات البلع
  • التيبس والألم في عنقك
  • مشاكل النطق

يمكن أن يناقش طبيبك معك الآثار الجانبية والمضاعفات المحتمل حدوثها نتيجة لعلاجك.

الرعاية (الرعاية التلطيفية) الداعمة

الرعاية التلطيفية هي الرعاية الطبية المتخصصة التي تركز على تخفيف الألم وتقليل حدة الأعراض الأخرى المصاحبة للأمراض الخطيرة. يعمل اختصاصيو الرعاية التلطيفية معكَ ومع عائلتكَ وأطبائكَ الآخرين؛ لتقديم مستوى إضافي من الدعم لتكملة رعايتكَ المستمرة. ويمكن اللجوء للرعاية التلطيفية أثناء الخضوع لعلاجات قوية أخرى، مثل الجراحة أو العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

وفي حالة استخدام الرعاية التلطيفية جنبًا إلى جنب مع جميع العلاجات الأخرى المناسبة، فقد يشعر الأشخاص المصابون بالسرطان بتحسن ويعيشون لفترة أطول.

ويتولى تقديم الرعاية التلطيفية فريق من الأطباء والممرضات وغيرهم من المهنيين المدربين تدريبًا خاصًّا. وتَهدف فِرَق الرعاية التلطيفية إلى تحسين نوعية الحياة للأشخاص المصابين بالسرطان وأُسَرهم. ويُقدَّم هذا النوع من الرعاية جنبًا إلى جنب مع المعالجة الشافية أو غيرها من العلاجات التي قد تتلقاها.

التجارب السريرية

استكشِف دراسات مايو كلينك حول التطورات الجديدة في مجال العلاجات والتدخلات الطبية والاختبارات المستخدمة للوقاية من هذه الحالة الصحية وعلاجها وإدارتها.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

الإقلاع عن التدخين

ترتبط الإصابة بسرطانات الحلق ارتباطًا وثيقًا بالتدخين. بالطبع هذا لا يعني أن جميع الأفراد المصابين بسرطان الحلق هم من المدخنين. لكن إذا كنت تدخن، فقد حان الآن الوقت للإقلاع عن التدخين للأسباب التالية:

  • التدخين يجعل العلاج أقل فعالية
  • التدخين يجعل من الصعب على جسمك التعافي بعد الجراحة
  • التدخين يزيد من خطر الإصابة بنوع آخر من السرطان في المستقبل

قد يكون من الصعب جدًا التوقف عن التدخين. ويكون الأمر أكثر صعوبة عندما تحاول التكيف مع موقف مسبب للتوتر، مثل تشخيص السرطان. يمكن لطبيبك مناقشة جميع الخيارات المتاحة لك، بما في ذلك تناول الأدوية ومنتجات تعويض النيكوتين والاستشارات.

توقف عن شُرب الكحوليات

تُزيد الكحوليات، خاصةً عندما تُشرب مع تدخين التبغ أو مضغه، بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الحلق. فإذا كنت تشرب الكحوليات، فتوقف الآن. فذلك قد يساعد في تقليل خطر الإصابة بسرطان آخر. كذلك فإن الإقلاع عن شُرب الكحوليات قد يساعدك في تحمل علاجات سرطان الحلق على نحو أفضل.

الطب البديل

لم تثبت فعالية أي علاجات بديلة مع سرطان الحلق. ولكن قد تساعد بعض العلاجات البديلة والتكميلية على التأقلم مع الآثار الجانبية لحالتك والآثار الجانبية لعلاج سرطان الحلق. فاستشر طبيبك بشأن الخيارات المناسبة لك.

فيما يلي بعض العلاجات البديلة التي قد تفيد حالتك:

  • الوخز بالإبر
  • العلاج بالتدليك
  • التأمل
  • أساليب الاسترخاء

التأقلم والدعم

قد يكون تشخيص الحالة بالسرطان أمرًا صادمًا. ويؤثر سرطان الحلق في جزء حيوي في الجسم يُستخدم في الأنشطة اليومية، مثل التنفس والأكل والتحدث. بالإضافة إلى القلق بشأن مدى تأثر هذه الأنشطة الأساسية، قد يساورك القلق أيضًا بشأن العلاجات وفرص البقاء على قيد الحياة.

وعلى الرغم من أنك قد تشعر بأن حياتك، أو نجاتك، أمر خارج عن إرادتك، فإنه من الممكن اتخاذ خطوات تُشعِرك بمزيد من السيطرة والتأقلم بعد تشخيص سرطان الحلق. للتأقلم مع هذه الحالة، جرِّب الآتي:

  • التعرّف على المزيد عن سرطان الحلق لاتخاذ قرارات العلاج. أعدّ قائمة بالأسئلة لطرحها على الطبيب في الموعد الطبي القادم. اسأل الطبيب عن مصادر معلومات إضافية بشأن السرطان. فقد تساعدك معرفة المزيد من المعلومات حول حالة مرضية معينة على الشعور بمزيد من الراحة عند اتخاذ القرارات المتعلقة بالعلاج.
  • البحث عن شخص للتحدث إليه. ابحث عن مصادر الدعم التي يمكن أن تساعدك على التعامل مع المشاعر التي تنتابك. قد يكون لديك مستمع جيد سواء كان صديقًا مقربًا أو فردًا من أفراد العائلة. وتتضمن الخيارات الأخرى رجال الدين والاستشاريين. فكر في الانضمام إلى إحدى مجموعات الدعم التي تضم أشخاصًا مصابين بالسرطان. اتصل بالقسم المحلي التابع لجمعية السرطان الأمريكية، أو دعم الأشخاص المصابين بسرطان الفم والرأس والعنق. توفر شبكة الناجين من السرطان التابعة لجمعية السرطان الأمريكية منتديات وغرف دردشة عبر الإنترنت يمكن استخدامها للتواصل مع الأشخاص الآخرين المصابين بسرطان الحلق.
  • اعتنِ بنفسك أثناء علاج السرطان. أعطِ أولوية للحفاظ على صحة جسمك أثناء العلاج. تجنب الإجهاد الزائد. احصل على قسط كافٍ من النوم كل ليلة حتى تستيقظ ويملأك شعور بالراحة. مارس رياضة المشي أو ابحث عن وقت لممارسة الرياضة عندما تشعر أنك قادر على ذلك. خصص وقتًا للاسترخاء، مثل الاستماع إلى الموسيقى أو قراءة كتاب.
  • اذهب إلى جميع مواعيد المتابعة الخاصة بك. سيحدد الطبيب مواعيد فحوصات المتابعة كل بضعة أشهر أثناء العامين الأولين بعد العلاج، وتستمر المتابعة بعد ذلك بوتيرة أقل. وتتيح هذه الفحوصات للطبيب مراقبة مرحلة التعافي والتحقق مما إذا كانت الإصابة بالسرطان قد تكررت أم لا.

    كما يمكن أن تصيبك فحوصات المتابعة بالتوتر، لأنها قد تذكرك بالتشخيص الأولي والعلاج. فقد تكون خائفًا من الإصابة بالسرطان مرة أخرى. لذلك، توقع الشعور ببعض القلق عند اقتراب كل موعد طبي للمتابعة. ومن الخطط المسبقة التي يمكنك القيام بها ممارسة أنشطة استرخاء يمكن أن تساعد على صرف ذهنك بعيدًا عن مخاوفك.

الاستعداد لموعدك

توجّه لزيارة الطبيب، إذا كانت لديك أي مؤشرات أو أعراض تثير قلقك. فإذا اشتبه الطبيب وجود سرطان أو غيره من الأمراض التي تؤثر على حلقك، فقد يُحيلك إلى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة.

ونظرًا لأن زيارات الطبيب غالبًا ما تكون قصيرة، بينما يكون هناك الكثير من المعلومات لمناقشتها، فيُنصح بأن تكون مستعدًا للزيارة. إليك بعض المعلومات لمساعدتك على الاستعداد ومعرفة ما يمكن توقعه من طبيبك.

ما يمكنك فعله

  • التزم بأي تعليمات يُحددها لك الطبيب قبل الموعد الطبي. عند تحديد الموعد الطبي، تأكَّد من الاستفسار عن أي استعدادات مسبقة يتعين عليك إجراؤها، مثل تقييد نظامك الغذائي.
  • دوّن أي أعراض تشعر بها، بما في ذلك أي أعراض قد تبدو غير متصلة بالسبب الذي حددت الموعد الطبي من أجله.
  • دوّن معلوماتك الشخصية الأساسية، بما في ذلك أي ضغوط شديدة تعرضت لها أو تغييرات حياتية حدثت لك مؤخرًا.
  • أعدَّ قائمة بجميع الأدوية أو الفيتامينات أو المكمِّلات الغذائية التي تتناولها.
  • فكِّر في اصطحاب أحد أفراد العائلة أو أحد الأصدقاء معك. قد يكون من الصعب أحيانًا تذكُّر كل المعلومات المُقدَّمة لك خلال الموعد الطبي. قد يتذكَّر الشخص الذي يرافقكَ شيئًا قد فاتكَ أو نسيتَه.
  • دوّن الأسئلة التي ستطرحها على طبيبك.

وقتك مع طبيبكَ محدود؛ لذلك سيساعدكَ إعداد قائمة بالأسئلة على الاستفادة القصوى من زيارتك. رتِّب أسئلتك من الأكثر إلى الأقل أهمية تحسُّبًا لنفاد الوقت. بالنسبة إلى سرطان الحلق، قد تشمل بعض الأسئلة الأساسية التي ترغب في طرحها على طبيبك ما يلي:

  • ما السبب المرجح لظهور الأعراض أو الإصابة بالحالة؟
  • هل هناك أسباب أخرى محتملة للأعراض أو الحالة التي أشعر بها؟
  • ما أنواع الفحوصات التي أحتاج إلى إجرائها؟
  • ما التصرف الأمثل؟
  • ما بدائل الطريقة العلاجية التي تقترحها؟
  • لديّ تلك الحالات المرضية الأخرى. كيف يمكنني التعامل مع هذه المشكلات معًا على النحو الأفضل؟
  • هل يجب عليَّ الالتزام بأي قيود؟
  • هل ينبغي عليَّ استشارة مختصٍّ؟ ما تكلفة ذلكَ، وهل سيُغطيه التأمين الخاص بي؟
  • هل هناك دواء بديل من نفس نوعية الدواء الذي تصفه لي؟
  • هل هناك أي منشورات أو مواد مطبوعة أخرى يُمكنني اصطحابها معي؟ ما المواقع الإلكترونية التي تنصحني بزيارتها؟
  • ما الذي سيحدد حاجتي إلى تحديد زيارة أخرى للمتابعة؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي أعددتها لطرحها على طبيبك، لا تتردَّد في طرح مزيد من الأسئلة التي تخطر لك.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك طبيبك عددًا من الأسئلة. استعدادكَ للإجابة عن هذه الأسئلة قد يُتيح لكَ الوقت فيما بعد لتغطية النقاط التي تُريد مناقشتها. قد يطرح عليك الطبيب الأسئلة التالية:

  • متى شعرت بهذه الأعراض لأول مرة؟
  • هل أعراضك مستمرَّة أم عرضية؟
  • ما مدى شدة الأعراض؟
  • ما الذي يُحسّن أعراضك، إن وُجد؟
  • ما الذي يجعل أعراضك تتفاقم، إن وُجِد؟

ما الذي يمكنك القيام به في هذه الأثناء

إذا كنت تدخن التبغ، فأقلع عنه. وتجنب الأشياء التي تؤدي إلى تفاقم الأعراض. وكذلك الأطعمة والمشروبات التي تسبب حرقة المعدة. وإذا كنت تواجه مشكلةً في تناول الطعام بسبب ألم الحلق، فحاول تناول المشروبات المكملة غذائيًا. فقد تكون هذه المشروبات أقل من حيث التأثير المهيج على الحلق، ولكنها لا تزال توفر السعرات الحرارية والمغذيات التي تحتاجها.

سرطان الحلق - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

14/01/2021
  1. Niederhuber JE, et al., eds. Cancer of the head and neck. In: Abeloff's Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. Accessed Oct. 2, 2020.
  2. Flint PW, et al., eds. Malignant tumors of the larynx. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 7th ed. Elsevier; 2021. https://www.clinicalkey.com. Accessed Oct. 2, 2020.
  3. Head and neck cancers. National Comprehensive Cancer Network. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx. Accessed Oct. 2, 2020.
  4. Laryngeal cancer treatment (Adult) (PDQ) — Health professional version. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/laryngeal-treatment-pdq. Accessed Nov. 17, 2020.
  5. Hypopharyngeal cancer treatment (Adult) (PDQ) — Health professional version. National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/hypopharyngeal-treatment-pdq. Accessed Nov. 17, 2020.
  6. AskMayoExpert. Oropharyngeal carcinoma, HPV positive, stage III to IV: Evaluation and treatment (adult). Mayo Clinic; 2019.
  7. Sun L, et al. Dietary flavonoid intake reduces the risk of head and neck but not esophageal or gastric cancer in US men and women. The Journal of Nutrition. 2017; doi:10.3945/jn.117.251579.
  8. Matovia C, et al. Integrative medicine in head and neck cancer. Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2017; doi:10.1177/0194599816671885.
  9. Warner KJ. Allscripts EPSi. Mayo Clinic. July 8, 2020.
  10. Palliative care. National Comprehensive Cancer Network. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx. Accessed Oct. 2, 2020.
  11. Rethinking drinking: Alcohol and your health. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. https://www.rethinkingdrinking.niaaa.nih.gov/. Accessed Nov. 17, 2020.
  12. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. https://health.gov/our-work/food-nutrition/2015-2020-dietary-guidelines/guidelines/. Accessed Nov. 17, 2020.
  13. Types of complementary therapies. American Society of Clinical Oncology. https://www.cancer.net/navigating-cancer-care/how-cancer-treated/integrative-medicine/types-complementary-therapies. Accessed Nov. 17, 2020.