直肠癌手术

概述

手术是治疗直肠癌的最常见方法。手术的目的是切除癌灶及足够多的邻近组织，尝试治愈癌症或阻止其扩散，同时尽可能保留正常肠道和膀胱功能。

建议的手术类型取决于癌症的生长程度以及在直肠中的位置。有时可能需进行回肠造口术或结肠造口术等粪便改道手术。

除手术外，医疗护理团队可能建议联合进行其他疗法，如化疗或放疗。可在术前、术中或术后使用这些疗法。这些疗法也可用于缩小癌灶或清除术后残留癌细胞。

类型

直肠癌手术分为多种类型。医疗护理团队建议手术方案时，会考虑癌症在直肠内的生长位置以及是否已扩散至直肠外。

直肠癌手术类型包括：

局部切除术

局部切除术通常用于未扩散至淋巴结的早期直肠癌。这种类型的手术经肛门切除肿瘤，无需在腹部做切口。该手术通常比其他类似的手术复元更快。

但局部切除术不切除淋巴结或深层组织。如果癌症已深入直肠壁、未被完全切除或显示出扩散至淋巴结/血管的迹象，则局部切除术可能不够。在这些情况下，可能需要额外的治疗，如放疗或化疗。有时，根据癌症的类型和生长部位，可能建议进行更广泛的手术。

局部切除术的类型包括：

• 经肛门切除术（TAE）。 TAE 使用简易工具经肛门切除癌灶，通常作为一项门诊手术进行。
• 经肛门微创手术（TAMIS）。 TAMIS 经由置于肛门的软性端口使用腹腔镜工具。该手术也可能采用机器人技术以提升狭窄空间的操作精度。直肠内充满气体，为外科医生创造手术空间。TAMIS 是治疗早期癌症的一种灵活且经济有效的选择。
• 内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。 EMR 和 ESD 常用于切除息肉，尤其是局限于直肠壁内层的息肉。EMR 通常用于切除最表层的肿瘤，而 ESD 则能够进行更深层的组织剥离。ESD 适用于更大或更复杂的癌症。有时这些技术可用于切除早期癌症。

直肠癌局部切除后，定期检查是及早发现任何癌症复发迹象的关键。

保留括约肌切除术

这类手术可切除癌灶及邻近组织，但尽量保留控制排便功能的肌肉（称为肛门括约肌）。这类手术可能需进行临时性或永久性造口术，如回肠造口术或结肠造口术，即在腹部创建手术开口用于排便。

• 全直肠系膜切除术（TME）。 TME 被视为治疗直肠癌的金标准外科类手术。该手术需要经腹部切口切除受累直肠段及周围脂肪组织（称为直肠系膜）和淋巴结。TME 具有良好的癌症控制和生存预后，但术后可能出现排便不规律和性功能障碍。大多数患者会在 3 到 6 周内复元。
• 经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）。 这是经肛门而非传统腹部切口实施 TME 的新型手术方式。TaTME 可更便捷地经肛门切除肿瘤，尤其适用于低位直肠癌且经腹部难以触及的情况。

• 低位前切除术（LAR）。 LAR 是一项治疗中高位直肠癌的保留括约肌手术，需要切除癌灶、邻近组织和淋巴结。然后将结肠重新连接到直肠，因此通常无需进行永久性结肠造口术。然而，有时需要进行暂时性回肠造口术。可能需要 3 到 6 周时间才能复元。

  在某些情况下，如果癌灶非常接近肛门，则外科医生可能将结肠直接手工缝合至肛门以避免进行永久性结肠造口术。

• 全结肠切除术。 该手术可切除结肠和直肠。全结肠切除术可用于治疗多灶性、复发性或与遗传性综合征（如家族性腺瘤性息肉病，简称 FAP）或其他疾病（如溃疡性结肠炎或克罗恩病）相关的直肠癌。

  切除结肠和直肠后，外科医生可能用小肠末端制作贮袋并连接至肛门。该手术可在无需永久性造口的情况下实现排便。这也称为全结肠切除术联合回肠贮袋肛管吻合术（TPC-IPAA）。TPC-IPAA，又称为 J 型贮袋术，是一种保留括约肌手术。J 型贮袋术避免了在腹壁做一个长期排便开口的需要。

  另一种全结肠切除术称为全结肠切除术联合末端回肠造口术（TPC-EI）。如果无法进行 J 型贮袋术或肛门括约肌功能不佳，则可能实施 TPC-EI。该手术将小肠连接至腹部永久性开口以排出排泄物。

• 结肠切除术。 结肠切除术可切除全部或部分结肠。如果癌症同时累及直肠和结肠，或患者存在直肠癌高风险状况，如 FAP 或林奇综合征，则可能实施该手术。切除受累的结肠段后，将剩余肠管重新吻合。粪便可以像以前一样排出体外。

  如果全部结肠被切除，则外科医生可能将剩余结肠或小肠连接至腹部的开口。排泄物可以通过开口（造口）排出体外。连接结肠至造口的手术称为结肠造口术。连接小肠至造口的手术称为回肠造口术。

不保留括约肌的切除术

有时，癌症生长位置过低或过于接近肛门括约肌。在这种情况下，外科医生必须切除肛门和直肠。外科医生也需要在腹部创建用于排便的永久性开口，此手术称为结肠造口术或回肠造口术。

• 腹会阴联合切除术（APR）。 如果癌灶位于直肠的最低段且无法保留括约肌，则实施 APR。该手术可切除结肠下端、直肠、肛门及周围组织。随后进行造口术，称为结肠造口术。可能需要 3 到 6 周时间才能复元。

  在男性患者中，APR 可能会引起性功能问题，如勃起困难或难以达到性高潮。生育能力也可能受到影响。在女性患者中，APR 可能导致性交疼痛加剧、润滑度减少和性唤起能力下降。

• 盆腔廓清术。 这是一项大型手术，将切除直肠及邻近器官（如膀胱、子宫或前列腺），有时还会切除脊柱底部的骨骼（称为骶骨）。如果癌症扩散到上述这些部位，则实施盆腔廓清术。

结肠造口术或回肠造口术

根据手术类型，术后可能需要进行临时性或永久性造口术。造口术的类型包括：

• 结肠造口术。 在结肠造口术中，结肠末端经腹壁引出形成造口。粪便通过造口排入体外佩戴的造口袋。结肠造口术可能是永久性的，也可能是临时性的，具体取决于手术类型。
• 回肠造口术。 回肠造口术与结肠造口术类似，但使用小肠末端（称为回肠）而非结肠。该手术常用于全结肠切除术后或直肠在术后需要时间愈合的情况。

目的

手术是大多数直肠癌患者的主要治疗方法。这意味着切除癌症及周边少量健康组织（称为切缘）。外科医生还会切除邻近的淋巴结，因为癌症可能首先扩散到该处。这有助于提供治愈癌症的最佳机会。

风险

直肠癌手术有引起严重并发症的风险。微创手术（如腹腔镜和机器人手术）可缩短复元时间并减少并发症。但并非所有人都适合接受此类手术。

您的并发症风险取决于您的整体健康状况、进行的手术类型以及外科医生采用的手术方法。

一般来说，直肠癌手术的并发症可能包括：

• 出血。
• 血凝块形成。
• 感染。
• 难以控制排便，称为低位前切除综合征（LARS）。
• 尿频或尿急。
• 尿失禁或排尿困难。
• 性功能障碍，如男性勃起困难或难以维持勃起，或在性活动中导致女性不适。
• 持续疲劳或无力。
• 术后形成瘢痕组织（称为粘连），可能导致肠梗阻。
• 在连接部位（称为吻合口），也就是健康肠道末端的连接处，发生渗漏。
• 死亡（极少数情况下）。

部分并发症，例如性功能障碍或排尿功能障碍，是由于手术过程中骨盆神经可能受到影响。相关风险取决于手术类型、肿瘤位置低位程度，以及术前是否接受放疗或化疗。

如何进行准备

与直肠癌外科医生讨论您的手术方案

术前，您需要与直肠癌外科医生会面，该医生可向您详述手术预期结果。请为这次会面做准备，列出需要咨询的问题。

手术相关问题：

• 我接受的直肠癌手术有哪些方案？
• 您建议进行开放手术还是微创手术？
• 我是否需要做造口术，如结肠造口术或回肠造口术? 如果需要，是临时的还是永久性的？
• 我是否还需要接受其他类型的治疗，如化疗或放疗?

关于风险和恢复，要咨询的问题包括：

• 手术可能引发哪些风险？
• 我可以选择哪些疼痛管理方案？
• 我要在医院住院多长时间？
• 我需要多长时间恢复？
• 我手术后多久能恢复饮食?
• 复元期间，我应该遵循什么样的饮食习惯？ 持续多长时间？
• 术后我需要限制活动吗？
• 我什么时候可以重返工作岗位？

造口术相关问题：

• 造口是什么样子的？我应该如何护理？
• 我需要多久更换一次造口袋？
• 我在造口术后能否保持正常饮食？
• 造口术对我的日常生活和活动（如体力活动或性生活）有何影响？
• 造口术可能引发哪些并发症或风险?
• 我应该如何解决造口袋的气味和渗漏问题？
• 我可以获取哪些支持和资源来帮助完成造口术？

请遵循医疗护理团队的指导

术前数日内，医疗护理团队可能要求您：

• 停用某些药物。 由于某些药物可能会增加术中发生并发症的风险，因此医护团队可能会要求您在术前停用这些药物。
• 术前禁食。 医生可能会嘱咐您在术前几小时到一天时间内禁食禁饮。医护团队将为您提供具体指导。
• 饮用清肠溶液。 医生可能会为您开出泻药溶液，让您在家中与水混合后服用，并在数小时内饮完。请遵循医护团队的指导。该溶液会导致腹泻，帮助排空结肠和直肠。医护团队可能还会建议使用灌肠剂。
• 使用抗生素。 医生可能会为您开出抗生素，以抑制肠道中自然存在的细菌并帮助预防感染。
• 戒烟。 抽烟会使身体在手术后更难愈合。术前戒烟可能有助于加快愈合并减少并发症的发生。
• 坚持运动。 在直肠癌手术前进行身体活动可以促进术后复元，改善整体疗效。这有助于改善心血管健康状况、肌肉力量和心理健康。此外，还可能减少术中并发症，加快术后复元。

为您的住院做计划

术后，您可能需要住院几天。住院时长取决于您的状况。请安排他人替您照料家务和完成工作。事先考虑好您在医院复元期间要携带哪些物品。

需要携带的物品包括：

• 浴袍和拖鞋。
• 洗漱用品，例如牙刷和牙膏，以及剃须用品（如需要）。
• 舒适的衣物，方便出院时穿回家。
• 消磨时间的活动，例如书籍、杂志或游戏。

可能出现的情况

术中

手术期间的具体操作取决于具体医疗程序。一般而言，预计会出现以下情况：

• 手术准备。 医疗护理团队成员会把您带到准备室，为您监测血压和呼吸。可能通过手臂静脉给您注射抗生素药物，以预防感染。还可能给您预防血凝块形成的药物。
• 麻醉。 医护团队成员会把您送至手术室，并将您安置于手术台上。您将接受全身麻醉，使您进入类似睡眠的状态，这样您在手术过程中就不会有任何感觉。待您入睡后，外科医生开始手术。
• 切除癌灶。 外科医生会切除癌灶乃至整个或部分直肠。多数情况下，会同时切除邻近淋巴结以查明癌症是否发生扩散。具体手术方式取决于肿瘤生长位置和分期：
  • 对于早期癌症，外科医生可能采用经肛门局部切除技术，无需在腹部做切口。
  • 对于晚期癌症，外科医生可能进行低位前切除术（LAR）或腹会阴联合切除术（APR）。每项手术都需要做腹部切口。手术可采用开放式或微创技术，如腹腔镜或机器人手术。
• 重建或造口术。 如有可能，外科医生会将剩余肠道部分重新连接以恢复正常排便功能。如果该部位需要时间愈合或无法重新连接，则可能需要进行临时或永久性造口术。造口术需要在腹壁做一个开口，称为造口。这使得粪便可以通过连接到造口的袋子排出体外。

术后

术后，医护团队成员会将您送至恢复室，在麻醉药效消退期间对您进行监护。情况稳定后，您将被转入病房开始复元过程。

• 恢复肠道功能。 您可能需要住院，直至能够正常饮食且肠道功能开始恢复。这一过程可能需要数天。术后 24 小时内可能鼓励您开始正常饮食。小口进食、充分咀嚼且每次进食一小口后停顿一下会有所帮助。尽早进食可能有助于促进肠道功能更快恢复。
• 身体活动。 术后第一天通常鼓励下床行走。尽早进行身体活动有助于加快复元并减少并发症的发生。
• 伤口护理。 医疗护理团队会指导您如何护理切口和管理手术引流管。团队成员还可能提供有关饮食、身体活动以及需要注意的并发症体征的指导。
• 造口护理。 如果手术涉及结肠造口术或回肠造口术，护士将指导您如何护理造口和更换造口袋。有些造口是暂时的，肠道愈合后（通常在 8 至 12 周内）可以复位。有些则是永久性的。具体取决于手术类型和实施部位。
• 功能恢复。 直肠手术后，排便习惯可能会改变。有些人会出现便急、便频或大便失禁。这些症状称为低位前切除综合征（LARS）。随着时间的推移，LARS 症状可能会有所改善，特别是通过饮食调整和盆底练习后。如果进行超低位吻合术或未造袋的直连术，肠道功能可能需要更长时间才能恢复稳定。

结果

直肠癌手术后，医护团队会检查术中切除组织的病理结果。这些结果有助于判断是否需要进一步治疗和进行后续护理。

如果结果显示没有癌细胞残留迹象，则医护团队可能建议采用“观察等待”策略，定期进行复诊和影像学检查。如果切缘附近或淋巴结中发现癌细胞，可能建议进行其他治疗（如化疗或放疗）。

部分患者可能会因治疗而出现长期副作用，例如肠道或膀胱功能改变、性功能障碍或疲劳。这些症状很常见，且易于管理。医护团队可能会将您转诊给专科医生，如盆底治疗师、泌尿科医生或咨询师，以帮助解决上述问题。

后续护理

多数患者需要在至少五年内定期复诊。其中可能包括：

• 前两年每 3 至 6 个月进行体格检查和血液检测，之后每半年一次直至满五年。
• 每年至少进行一次影像学扫描，必要时可增加频次。
• 术后一年进行结肠镜检查，若无异常则三年后复查，之后每五年一次。