Dr. Alberto Pochettino, cirugía cardiovascular, Mayo Clinic: Mi nombre es Alberto Pochettino. Soy cirujano cardiovascular en Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. Tengo un especial interés en la cirugía aórtica y hoy analizaré la operación llamada reemplazo de la raíz aórtica con conservación de la válvula. La raíz aórtica es el inicio de la aorta. Está situada en la transición entre la cámara de bombeo principal del corazón y el resto de la aorta. Contiene la válvula aórtica y el origen de las arterias coronarias. Ante un aneurisma aórtico, lo indicado es reemplazar la raíz aórtica. Un aneurisma es la dilatación anormal de un vaso sanguíneo. El diámetro máximo del aneurisma sirve para evaluar el riesgo de rotura o de disección. A nivel de la raíz aórtica, se considera que un diámetro máximo de 5,5 centímetros es el tamaño para hacer la cirugía de reemplazo en la mayoría de los pacientes. Las afecciones en las que la pared aórtica es intrínsecamente más débil exigen una intervención con tamaños más pequeños. La mayoría de estas afecciones se debe a anomalías genéticas de la pared aórtica. La anomalía clásica es el síndrome de Marfan, pero se han definido otras anomalías infrecuentes, como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Loeys-Dietz, entre otros. Sin embargo, la anomalía genética más común de la aorta y que afecta la raíz aórtica es la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide. En todos estos pacientes que tienen una afección de mayor riesgo, el tamaño para intervenir quirúrgicamente debe bajar a 5 centímetros en muchos casos de válvula aórtica bicúspide y a 4,5 centímetros en la mayoría de casos de Marfan y en otras anomalías genéticas más graves.
Tradicionalmente, el reemplazo de la raíz aórtica requiere sustituir la válvula aórtica, aunque no esté muy afectada por la enfermedad. En las personas jóvenes, se habría recomendado una válvula aórtica mecánica debido a su durabilidad, pero requiere anticoagulación de por vida con anticoagulantes como Coumadin (warfarina). La alternativa de una válvula tisular no requeriría Coumadin (warfarina), pero tiene una vida útil limitada y es preciso volver a operar. La reticencia a reemplazar la raíz aórtica cuando se la encontraba dentro de la válvula aórtica propició durante los años 80 el desarrollo de técnicas para conservar la válvula original. El primer intento se llegó a conocer como remodelación, y le siguió la técnica de reimplantación inicialmente descrita por Tirone David. En los años subsiguientes, la técnica de reimplantación comprobó ser la más durable. El principio quirúrgico es reemplazar toda la raíz aórtica desde la unión del ventrículo con la aorta hasta la unión sinotubular con un injerto de dacrón. Dentro de este injerto, se reimplanta la válvula aórtica tridimensional, de ahí su nombre. Durante los años subsiguientes, se demostró que la reimplantación de la raíz aórtica, a veces llamada operación de David, es segura y eficaz cuando se hace en un centro especializado y a cargo de cirujanos aórticos esmerados. Si bien los resultados a largo plazo fueron muy positivos, en algunos pacientes, la válvula aórtica original puede continuar deteriorándose, por lo que requiere control a largo plazo y, en algunos, hay que terminar reemplazándola. Con los años, se identificaron factores que repercuten en el resultado satisfactorio del procedimiento. Por ejemplo, cuanto más grande sea el aneurisma, mayor será la distorsión de la hojuela de la válvula aórtica, lo que llevará a una insuficiencia más grave de esa válvula. Cuanto mayor sea el tiempo con insuficiencia aórtica, mayores serán la fibrosis y las anomalías en las hojuelas, lo que llevará a menos posibilidad de éxito para conservar la válvula y a una menor durabilidad a largo plazo de la válvula conservada. Esto ha llevado a intervenir tempranamente en ciertos pacientes para lograr una función valvular duradera dentro de la raíz reemplazada.
A pesar de esta tendencia general de operar tempranamente, yo continuó combinando el diámetro aórtico máximo con factores genéticos de riesgo para justificar el reemplazo de la raíz. En las primeras etapas del desarrollo del reemplazo de la raíz con conservación de la válvula, las válvulas aórticas bicúspides no se consideraban elegibles debido a su anomalía intrínseca. Recientemente, se obtuvo buenos resultados en el tratamiento del aneurisma de la raíz en el que las válvulas aórticas bicúspides funcionan bien. Si bien los resultados a largo plazo en estos pacientes pueden no ser tan buenos como los de la válvula aórtica de tres hojuelas, una válvula bicúspide conservada también tiene la probabilidad de ser muy durable. Desafortunadamente, gran parte de las válvulas bicúspides de pacientes con aneurisma en la raíz no tienen características normales y necesitan reemplazo.
En resumen, el reemplazo de la raíz aórtica debe basarse en el tamaño del aneurisma, así como en los factores de riesgo genéticos. Cuando las hojuelas de la válvula aórtica son de buena calidad y pueden conservarse, hay que hacerlo. Pero si las hojuelas tienen grandes anomalías y la reparación probablemente no dure, hay que reemplazar la válvula con una prótesis adecuada para las necesidades del paciente. Se debe aplicar el criterio clínico para decidir el momento de operar con el fin de evitar una intervención prematura, así como durante la cirugía para que el paciente obtenga el máximo beneficio, aunque eso pueda ocasionalmente significar el reemplazo de la válvula aórtica.