心血管医学

Martha Grogan（医学博士，妙佑医疗国际心血管内科）：大家好，我是 Martha Grogan 医生，妙佑医疗国际的心脏科医生，今天我想和大家讨论心脏淀粉样变性这种状况的一些信息。如果您正在观看，很可能是因为您或您身边的人被诊断患有心脏淀粉样变性。这非常令人害怕，但只有了解疾病才能真正战胜它。所以我今天的目标是介绍一下每个患者都需要知道的心脏淀粉样变性知识。首先，什么是淀粉样蛋白？对心脏有什么影响？我将解释您需要做的心脏评估检查，基本就是所有这些参数代表什么含义？如果您患有心脏淀粉样变性，有哪些您可以选择的治疗方案？

淀粉样蛋白是一种被我们称为蛋白质错误折叠的疾病。因此，血液中通常含有的可溶性蛋白质，由于各种原因变成非溶性，在全身的组织和器官中异常沉积。它们可以沉积在肾脏、肠道、腕管韧带、心脏和其他结构中。

那为什么会发生这样的情况呢？其实，实际影响心脏的淀粉样蛋白主要有三种。可以形成淀粉样蛋白的蛋白质有 20 多种，但只有三种真正会影响心脏。我们先来谈谈这三种。第一种称为 AL 淀粉样蛋白，A 代表淀粉样蛋白，L 代表轻链型。这是一种免疫球蛋白，一般用于抗感染。但骨髓中的异常细胞，会生成过多的轻链，形成淀粉样蛋白，并在体内器官和组织中沉积。所以这种类型的症结在于骨髓里生成过多轻链的细胞。AL 型淀粉样蛋白通常会影响多个器官。它会影响心脏、肾脏、胃肠道和神经系统。

另一种可能在心脏中沉积的淀粉样蛋白是转甲状腺素蛋白淀粉样变性，之所以这样命名，是我们体内都有这种蛋白质。它转运甲状腺激素和视黄醇（即维生素 A）。所以字母 TTR 代表转运（transports）、甲状腺激素（thyroid hormone）和视黄醇（retinol）。因此缩写为 TTR。有两种类型的 TTR 淀粉样蛋白会影响心脏。第一种是所谓的遗传性淀粉样蛋白，有时称为家族性淀粉样蛋白，其携带者发生了一种使蛋白质异常的突变。因此，TTR 蛋白具有的不同结构导致其不稳定，往往形成淀粉样纤维，然后在体内沉积。遗传型 TTR 淀粉样蛋白经常影响神经，可能引起神经病变或者影响心脏，有时两种结果兼有。另一种 TTR 淀粉样蛋白被称为野生型。以前也被称为老年型，但我们的许多患者更乐意叫它野生型而不是老年型。它又称年龄相关性 TTR 淀粉样蛋白。这种情况确实让人难以理解，因为蛋白质实际上是正常的。就是我们都有的正常蛋白质。我们没有发现突变或异常的分子结构，但由于未知原因，这种蛋白质被错误折叠，形成淀粉样物质，并在心脏中沉积。这种淀粉样蛋白通常只累及心脏和腕管韧带，并且几乎只影响 60 岁以上的男性。因此，当这三种淀粉样蛋白累及心脏时，结果实际一样，无论是 AL 淀粉样蛋白还是遗传型 TTR 抑或野生型 TTR。但这些疾病本身有不同的蛋白质组成部分，它们的表现差异实际非常大。

所以我要展示一些图片，看看这实际如何影响心脏？这些淀粉样蛋白有什么作用，如何影响心脏功能？人的心脏大约拳头大小，位于胸腔左侧，分为上下腔室。所以人有两个上腔室。即右心房和左心房，统称为心房。它们主要作为收集腔，不做很多泵送工作。心脏的下腔室被称为心室，真正负责将血液泵送到全身。右心室将血液泵送到肺里进行氧合，左心室主要将心脏的血液泵送到身体的其他部位。因此，当氧合后的血液从肺部返回时，会进入左侧上腔室，即左心房。然后会穿过一个瓣膜。心脏有四个瓣膜，通过瓣膜的开闭控制血液继续向正确的方向流动。等血液进入左心室后，左心室收缩并通过主动脉瓣将血液送入主动脉（身体的主要血管），让血液可以向上输送到大脑，向下输送到身体的其他部位，比如肾脏、双腿和各个器官，为这些部位提供氧气（身体活动所需的燃料）。

那么，淀粉样心脏病的问题在于，心脏壁、特别是下腔室壁，变得比常态厚出许多。从图中可以看出右心室和左心室的壁都要厚得多，这是淀粉样变性过程引起的。但为什么会这样呢？真的很有意思。不是因为心脏肌肉增多，而是因为出现这种淀粉样变性物质。因此，如果我们能够在显微镜下观察心肌，我们取一些正常心肌，在显微镜下观察，会看到正常心肌的细胞排列整齐而且相当紧密。有趣的是，这些细胞实际都能收缩；随着它们缩短，心脏收缩并将血液泵送到全身各处。但如有淀粉样蛋白，心脏壁会比正常情况要厚。可是能够看出，这不是因为肌肉细胞增多。事实上，肌肉细胞遭到破坏，这是由于淀粉样变性产生的异常蛋白质在心肌细胞之间沉积。所以图中可以看到，我们所说的、由异常错误折叠的蛋白质形成的淀粉样纤维，会进入心脏细胞间隙，引起功能障碍。所以心脏通常应很有弹性。应该是柔软的。当心脏放松时，心脏舒张，然后挤压收缩。但当心脏被淀粉样变性蛋白浸润时，它会比正常情况僵硬得多。因此，大多数心脏淀粉样变性患者的主要问题不一定是心脏虚弱，而是心脏壁太厚，不够柔软。这致使血液很难灌满心脏，当流入心脏的血液不足时，输送到全身的血液也会不足。这样会引起心力衰竭，当没有足够血液来满足身体需求时，压力就会在心脏积聚，引起一种名叫充血性心力衰竭的综合征。所以，再来看看，这是正常心脏，这是被淀粉样蛋白浸润的心肌。

希望这些照片能帮助您稍微理解心脏淀粉样变性及其发生的原因。在另一部分，我们将讨论哪些检查可以诊断心脏淀粉样变性，它有哪些治疗方案？

Martha Grogan（医学博士，妙佑医疗国际心血管内科）：大家好。我是 Martha Grogan 医生。我是妙佑医疗国际的心脏科医生，我想和您讨论一下心脏淀粉样变性患者的治疗方案选项。在之前的视频中，我们讨论了淀粉样蛋白的诊断及其真正含义，现在我们将讨论治疗方案。

您需要知道的最重要的事情其实非常简单。心脏淀粉样变性病的治疗完全取决于您的类型，为确诊淀粉样蛋白，您必须先进行我们所说的组织活检。也就是说，您身体的某个部位取样后，发现有淀粉样物质沉积。这些沉积可能来自脂肪或骨髓、肾脏或心脏，或身体的其他部位。一旦经过染色并发现淀粉样蛋白，就需要知道具体是哪一种淀粉样蛋白？哪种蛋白质会形成异常的淀粉样沉积？病理医生使用质谱法这种技术来确定淀粉样蛋白的类型。一定要保证您的样本是由精通这项技术的人检查，这点至关重要。

遗憾的是，我们没有治疗心脏淀粉样变性的特效药，所以我们没有能从心脏中去除淀粉样蛋白的药物。治疗的关键在于治疗根本的蛋白质问题，也就是说，我们希望停止异常蛋白质的生成或者稳定蛋白质，使之不会发生我们前面说过的错误折叠以及沉积在不同器官中，特别是心脏。

那么，还记得 AL 型淀粉样蛋白吗？对于这种被称为轻链或免疫球蛋白相关的淀粉样变性，血液科医生肯定是治疗的关键。擅长治疗淀粉样蛋白的血液科医生会告诉您，您是不是适合化疗，能不能进行自体造血干细胞移植。或者有没有新药或实验性药物可用于治疗 AL 型淀粉样蛋白。而那是稳定心脏功能的最好办法。

对于 TTR，也就是转甲状腺素蛋白淀粉样变性。如果您有遗传型 TTR，那么您的问题是肝脏正在生成一种异常蛋白质。对于部分遗传型淀粉样变性患者，肝移植是一个选项。而且很快就会有几种不同的新药，可以帮助稳定这种蛋白质，甚至防止它的形成。

对于野生型（旧称老年型）淀粉样变性，我们目前还没有特效治疗。但在家族性淀粉样变性病中用于稳定蛋白质的同一种药物有望很快进入临床试验阶段，尝试用于阻止野生型患者的淀粉样蛋白沉积过程。

对于任何一种淀粉样蛋白，从心脏病学角度看，我们的一个主要治疗方法都是尝试清除多余的液体。当心脏因为淀粉样变性而变得僵硬时，心脏很难充盈，压力会在心脏中积聚。最终受压液体会溢出到肺部，然后进入腿部，有时会进入腹部。因此，利尿剂是一种重要的治疗选择，我们需要找到最适合您的利尿剂类型和剂量。

我们可能需要避免有些用于治疗其他类型心衰的药物，尤其是对于AL 型淀粉样蛋白。还有心脏移植，您可能会想，我能不能干脆换颗新的心脏？偶尔情况下，会为很少一部分符合条件的患者进行心脏移植。通常是身体其他部位没有太多淀粉样蛋白沉积问题的患者。所以 AL 型淀粉样蛋白必须主要限于心脏，而且必须是其他方面身体表现良好的年轻患者，而且患者仍然需要针对基础病进行治疗。对于其他类型的淀粉样蛋白，比如家族性和野生型或者说老年性淀粉样蛋白，心脏移植可能是一种选择，特别是如果患者被诊断时仍然是在可以选择移植的年龄。

我们还有心室辅助装置，能用人工心脏泵去支持心脏，无论患者是否在等待心脏移植，都可以使用。现在，即使是那些根本不打算进行心脏移植的患者，我们也用这种设备。这是一个存在争议的选项，而且要看患者具体情况，但有时我们能用这些泵，而它们也在不断改进。随着时间的推移，我们可能会有更好的选择。

当然，患者及其家人真正关心的另一个问题是预后如何？心脏淀粉样变性患者的前景是什么？同样，正如治疗完全取决于类型一样，预后完全取决于您所患的淀粉样蛋白类型。

心脏受累的 AL 型淀粉样蛋白患者确实有最差的预后。事实上，如果这些患者开始出现心力衰竭症状、重度呼吸短促和液体积聚，除非接受有效治疗，否则病情通常会迅速恶化。所以说预后很差，除非治疗可以停止这个过程。

对于 TTR 型淀粉样蛋白，无论是遗传型还是野生型，其进展都要慢得多。因此，淀粉样蛋白沉积的速度要慢得多，使心脏和身体能够在一定程度上适应。所以它们有很大的差异，如果您有家族型 TTR，也就是遗传型，您的临床病程或者说后续病情，通常取决于您具有哪种突变。

对于老年型也就是野生型淀粉样蛋白，患者可能已患此病症多年。因此您务必要清楚，如果您有 TTR 型淀粉样蛋白，特别是野生型即老年型淀粉样蛋白，您真没有必要去了解 AL 型淀粉样蛋白，因为这确实是另一种疾病，反之亦然。认识到这一点很重要。遗憾的是，由于这仍然是一种罕见病，许多医生对此了解不多，因为他们还没有见过患有这种状况的患者。您应当确保给自己看诊的医生真正了解淀粉样蛋白。

综上所述，淀粉样蛋白是一种异常蛋白质沉积在器官中并导致功能障碍的疾病，经常累及心脏。虽然淀粉样蛋白沉积使心脏变得非常僵硬，但治疗关键是要治疗基础病。有三种主要类型的淀粉样蛋白会影响心脏，治疗方案的选择和预后完全由淀粉样蛋白的类型决定。虽然这种疾病非常严重和令人沮丧，但治疗选项确实在迅速发展，目前正在开发针对所有影响心脏的各种淀粉样蛋白的治疗方法。希望这些信息对您有所帮助。如果您想了解更多信息或约诊，可以访问 mayoclinic.org。