إخطار المستفيد مسبقًا(ABN)
ھذا إخطار خطي یقدم إلیك مسبقًا من قِبل طبیب أو موفر خدمات أو مورد لأي خدمة قد يعتبرھا برنامج Medicare غير خاضعة للتغطية. ويعرف أيضًا هذا الإخطار بإخلاء المسؤولية، ويتوفر إخطاءABN (والاسم الكامل هو "إخطار المستفيد مسبقًا") عندما يقدم موفرو الخدمات خدمة أو عنصرًا لن يقوم برنامج Medicare بتغطيته. يُطبق إخطار ABN فقط إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare الرئيسي، وليس إذا كنت مسجلاً في الخطة الصحية الخاصة التابعة لخطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans).
الحدود المسموح بها
ويشير هذا إلى الحدود المسموح بها المحددة مسبقًا التي تستخدمها شركات التأمين للحد من الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه مقابل الخدمة بناءً على عقدهم معك. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا يقبل بمبالغ دفع التأمين الصحي المعتادة، والعُرفية، والمعقولة (UCR) المحددة مسبقًا للخطط الصحية التي لا يشارك بها Mayo Clinic. تُعرف النفقات "المسموح بها" أحيانًا بالنفقات المعقولة والعُرفية (R&C).
المبلغ المسموح به
الحد الأقصى للمبلغ الذي يستند إليه الدفع لخدمات الرعاية الصحية الخاضعة للتغطية. ويمكن أن يسمى بـ "النفقات المستحقة" أو "بدلات الدفع" أو "السعر المتفاوض عليه." إذا تحمل موفر الرعاية مبلغًا أكثر من المسموح بها، فقد تضطر إلى دفع الفرق. اطلع على فوترة الرصيد.
رعاية العيادات الخارجية
رعاية العيادات الخارجية هي رعاية تقدم في عيادة الطبيب أو المركز الجراحي دون المبيت.
الطعن
هو طلب يقدم إلى شركة التأمين الصحي أو الخطة الخاصة بك لمراجعة قرار أو تظلم.
التفويض
التفويض هو موافقة على الرعاية، مثل الدخول إلى المستشفى، من قِبل شركة تأمين أو خطة صحية. قد تطلب شركة التأمين الخاصة بك أو خطتك الصحية تفويضًا مُسبقًا قبل علاجك.
الرصيد
المبلغ المستحق لـ Mayo Clinic المذكور في بيان الفاتورة.
فوترة الرصيد
فوترة الرصيد هي ممارسة تقديم الفواتير لك من موفر الخدمات لجميع النفقات التي لم تدفعها خطة التأمين الخاصة بك، حتى لو كانت تلك النفقات أعلى من نفقات الخطة المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR) أو كانت تعتبر غير ضرورية من الناحية الطبية. تمنع خطط الرعاية المُدارة وخطط الخدمات عمومًا موفري الخدمات من فوترة الرصيد باستثناء حالات المشاركة في الدفع والتأمين المشترك والمبالغ المقتطعة. وقد يشمل هذا المنع من موازنة الفواتير حالات عدم تمكن الخطة من السداد على الإطلاق (على سبيل المثال، بسبب إفلاسها).
رقم حساب الفواتير
هو رقم الحساب لمستلم الفاتورة (الضامن) المعيّن لاستلام الفاتورة. يمكنك الرجوع إلى هذا الرقم عند الاتصال بـ Mayo Clinic إذا كانت لديك أي أسئلة.
مستلم الفاتورة (الضامن)
هو الشخص المعيّن لتلقي بيانات الفواتير الشهرية. ويمكن لهذا الشخص تنسيق الفواتير وعمليات الدفع والتغطية التأمينية للحساب.
الاعتماد
الاعتماد هو التصريح الرسمي لاستخدام الخدمات.
مراجعة المطالبات
مراجعة المطالبات هي المراجعة التي تقوم بها جهة التأمين أو خطتك الصحية قبل الدفع لطبيبك أو السداد لك. تُمكن هذه المراجعة جهة التأمين من التحقق من مدى الملاءمة الطبية للخدمات المقدمة ومراجعة الرسوم المتعلقة برعايتك.
التأمين المشترك
التأمين المشترك هو بند يقتصر تغطية جهات التأمين على نسبة مئوية محددة، عادةً ما تكون 80 بالمائة. وهذا البند يعد شائعًا بين خطط التأمين التعويضية وخطط المزود المفضل. إذا تضمن تأمينك على بند التأمين المشترك، فستكون مسؤولاً عن الرسوم التي تتجاوز الرسوم الخاضعة للتغطية من قِبل جهة التأمين.
التأمين الصحي التجاري
هو تأمين غير حكومي يتولى دفع كافة فواتيرك الطبية أو جزء منها. ويمكن للأفراد والموظفين شراؤه وغالبًا ما يتم الحصول عليه باعتباره أحد الاستحقاقات الوظيفية.
تنسيق المزايا (COB)
تنسيق المزايا هو اتفاق بين جهات التأمين الخاصة بك لمنع الدفع مرتين مقابل رعايتك عندما تقوم أكثر من خطة بتوفير التغطية. يحدد هذا الاتفاق جهة التأمين التي تتحمل المسؤولية الرئيسية عن الدفع وجهات التأمين التي تتحمل المسؤولية الثانوية.
المشاركة في الدفع
مبلغ المشاركة في الدفع هو جزء من النفقات الطبية أو المطالبة التي ينبغي لك دفعها من مصروفاتك النثرية. وعادةً ما يكون مبلغ المشاركة في الدفع مبلغًا ثابتًا.
مشاركة التكاليف
حصة التكاليف من تأمينك التي تدفعها من مصروفاتك النثرية. وتشمل عامةً مشاركة التكاليف المبالغ المقتطعة ومبالغ التأمين المشترك والمشاركة في الدفع أو تكاليف مشابهة. ولا تشمل مبالغ الأقساط أو فوترة الرصيد بالنسبة لموفري الرعاية غير التابعين للشبكة أو تكلفة الخدمات غير الخاضعة للتغطية.
الرسوم الخاضعة للتغطية
الخدمات التي عادة تخضع للتغطية بموجب شروط عقدك مع شركة التأمين. من المهم ملاحظة أنه على الرغم من أن الخدمات قد تكون مقابل رسوم خاضعة للتغطية، فإنها غالبًا ما تخضع للمبالغ المقتطعة ومبالغ التأمين المشترك.
الرصيد الدائن
وقد يظهر هذا الرصيد تحت "المبلغ الحالي المستحق (Current Amount Due)."في بيانك مزودًا بعلامة سالب يتم وضعها بعد المبلغ (على سبيل المثال، $100-). قد تدين Mayo Clinic بإعادة المال إلى المريض أو خطة التأمين، اعتمادًا على مراجعة الحساب.
رموز CPT (Current Procedural Terminology، المصطلحات الإجرائية الحالية )
يستخدم الأخصائيون الطبيون هذه المجموعة من الرموز المكونة من خمسة أرقام لإعداد فواتير الخدمات والتصريح بتوفيرها.
المبالغ المقتطعة
المبلغ المقتطع هو جزء من تكاليف رعايتك الصحية التي ينبغي لك دفعها قبل تطبيق تأمينك.
المنع أو الرفض
هي خدمة حددت لها خطة رعايتك الصحية أحكام عدم توفر مزايا أو فرض بعض القيود على توفر المزايا في خطة المزايا الخاصة بك. وإذا رفض تأمينك توفير مزايا لإحدى الخدمات، فإنك تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.
المجموعات المعنية بالتشخيص (DSGs)
DSG هو نظام تصنيف إقامات المرضى الداخليين للدفع مقابلها. تستخدم المراكز التي توفر خدمات برامج Medicare وMedicaid مجموعات DSG لمعرفة معدلات السداد القياسية بالنسبة للإجراءات الطبية وللدفع للمستشفيات بالنسبة لمتلقي خدمات Medicare. وتستخدم بعض الولايات مجموعات DSG لجميع جهات الدفع وتستخدم بعض الخطط الصحية الخاصة مجموعات DSG للتعاقد.
DOS
تاريخ الخدمة.
الخدمات الاختيارية
الخدمات التي لا تعد رعاية طوارئ. مع وجود بعض الاستثناءات، تعتبر الإجراءات التجميلية خدمات اختيارية ويجب أن يتم الدفع مقابلها مسبقًا من قِبل المريض.
شرح المزايا (Explanation of benefits)(EOB)
شرح المزايا هو بيان يُرسل إلى شخص مؤمن عليه يشير إلى كيفية دفع المطالبة أو سبب عدم تغطيتها. يحصل متلقو خدمات Medicare على إخطار ملخص من Medicare (MSN).
جدول الرسوم
جدول الرسوم هو قائمة بالحد الأقصى للرسوم التي تدفعها خطة صحية لكل خدمة بناءً على رموز فواتير CPT. تشير بعض الخطط إلى جدول الرسوم بالحد الأقصى للرسوم أو كجدول بدل الرسوم.
نموذج HCFA 1500
يلزم تقديم نموذج HCFA 1500 بواسطة Medicare وMedicaid ويُستخدم من قِبل بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية المُدارة لإعداد الفواتير. يحتوي النموذج الرسمي القياسي المستخدم من قِبل الأطباء وغيرهم من موفري الخدمات عند تقديم الفواتير والمطالبات لسداد المبالغ لـ Medicare وMedicaid وشركات التأمين الخاصة، HCFA 1500، على معلومات ديموغرافية حول المريض ورموز تشخيصية ورموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)/نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية (HCPCS) ورموز تشخيصية ووحدات.
منظمات الحفاظ على الصحة (HMO)
يمكن تعريف HMO بعدة طرق: 1. منظمة توفر رعاية صحية إلى المرضى مقابل مبلغ مالي محدد مسبقًا. 2. خطة صحية تضع بعض موفري الرعاية على الأقل في خطر تكبد نفقات طبية. 3. خطة صحية تستخدم أطباء متخصصين في الرعاية الأولية لتحديد ما إذا كان الأعضاء يتلقون الرعاية من اختصاصيين (بالرغم من أن بعض منظمات HMO لا تقوم بذلك).
خدمات الرعاية في مرحلة الاحتضار
خدمة الرعاية في مرحلة الاحتضار هو مرفق أو برنامج يوفر الرعاية للأشخاص الذين يعانون من مرض مزمن. تتضمن خدمة الرعاية في مرحلة الاحتضار نهجًا يركز على العمل الجماعي لتلبية الاحتياجات الطبية والبدنية والاجتماعية والعاطفية والروحانية للمريض. تخضع رعاية المسنين للتغطية بموجب القسم A من خطة Medicare (تأمين العلاج بالمستشفى).
موفر رعاية داخل الشبكة
موفر رعاية متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو خطتك الصحية لتوفير خدمات لك. ويُعرف أيضًا باسم المزود المفضل.
رموز ICD (International Classification of Disease، رموز التصنيف الدولي للأمراض)
رموز ICD هي نظام تصنيف دولي للأمراض يُستخدم في التشخيص والعلاج.
البيانات المفصلة
قائمة مفصلة بالخدمات المُقدمة. تشمل البيانات المفصلة للرسوم رموز CPT ورموز التشخيص التي تستخدم عند تقديم مطالبة إلى خطة تأمينية. لا تعد البيانات المفصلة بمثابة فاتورة.
الرعاية الصحية المُدارة
تشير الرعاية الصحية المُدارة إلى نظام تقديم الرعاية الصحية الذي يحاول إدارة التكاليف وجودة الرعاية الصحية وإمكانية الوصول إلى الرعاية. وغالبًا ما يشمل استخدام شبكات موفري الخدمات المتعاقدين، والقيود المفروضة على مزايا الرعاية المقدمة من قِبل موفري الخدمات غير المتعاقدين (ما لم يصرح لهم بذلك) واستخدام نُظم التصريح بتقديم الرعاية. تشمل الرعاية المُدارة الخطط التعويضية المُدارة ومنظمات المزود المفضل وخطط نقاط ومنظمات HMO المتاحة للأعضاء وغير الأعضاء ومنظماتHMO المتاحة للأعضاء فقط.
الخدمات التعاقدية في Mayo Clinic
هي خدمات المرضى التي تقوم من خلالها Mayo Clinic بالتعاقد مع شركة تأمين محددة لقبول مبلغ محدد تعاقديًا مقابل هذه الخدمات الطبية.
رقم Mayo Clinic
هو رقم التعريف الشخصي الخاص بك في Mayo Clinic. وهو رقم فريد وسيظل رقمك في Mayo Clinic مدى الحياة.
برنامج Medicaid
برنامج Medicaid هو برنامج تموله الحكومة الفيدرالية والولايات، ويوفر تغطية للرعاية الصحية ورعاية الدور المنزلية للأفراد من ذوي الدخل المنخفض. تختلف المزايا كثيرًا من ولاية إلى ولاية.
برنامج Medicaid (الفصل التاسع عشر)
هذا برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية وحكومة الولاية للمساعدة في تسديد التكاليف الطبية لبعض الأشخاص من محدودي الدخل والموارد. كل ولاية لديها معايير خاصة بها في التأهيل والمزايا الخاضعة للتغطية والأهلية للبرنامج وتكاليف السداد لموفري الخدمات وطرق إدارة البرامج.
برنامج Medicare
برنامج Medicare هو برنامج حكومي يؤمن على الأشخاص من الفئة العمرية 65 عامًا فأكثر والأشخاص من ذوي الإعاقات من جميع الأعمار. يُغطي القسم A من خطة Medicare تكاليف العلاج في المستشفى ويُعد استحقاقًا إلزاميًا. يُغطي القسم B من خطة Medicare تكاليف الخدمات الخارجية ويُعد استحقاقًا طوعيًا.
برنامج Medicare (الفصل الثامن عشر)
يُعد هذا برنامجًا حكوميًا متاحًا للأشخاص من الفئة العمرية 65 عامًا فأكثر والأشخاص المؤهلين للحصول على مدفوعات ذوي الإعاقات من الضمان الاجتماعي لمدة عامين فأكثر وفئة محددة من العاملين والمعالين الذين يحتاجون إلى زراعة كلى أو غسيل كلى، بصرف النظر عن وضعهم المالي. ويتكون هذا البرنامج من برنامجين منفصلين ولكنهما متناسقين مع بعضهما البعض: تأمين المستشفيات (القسم A) والتأمين الطبي التكميلي (القسم B) وبرنامج تغطية للأدوية منفصل مُدار بواسطة القطاع الخاص (القسم D).
خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans)
تتوفر خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) من قِبل شركات خاصة تتعاقد مع Medicare لتوفير مزايا القسم A والقسم B من خطة Medicare الخاصة بك. قد تكون خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) منظمات HMO أو منظمات PPO أو خطط الرسوم مقابل الخدمات الخاصة (PFFS). عند التحاق أحد الأشخاص بإحدى خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans)، فسيتم تغطية خدمات Medicare من خلال الخطة. لن يتم الدفع مقابل الخدمات بموجب برنامج Medicare الرئيسي.
خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) (القسم C في خطة Medicare)
يعد القسم C في برنامج Medicare نوعًا من الخطط الصحية في Medicare التي تقدمها شركة خاصة تتعاقد مع Medicare لتوفر لك جميع مزايا القسم A والقسم B من خطة Medicare الخاصة بك.
التكليف في برنامج Medicare (مقابل عدم التكليف في برنامج Medicare)
التكليف يعني موافقة طبيبك أو موفر الخدمة أو المورد على قبول المبلغ المعتمد من Medicare كمبلغ مدفوع بالكامل مقابل الخدمات الخاضعة للتغطية. يُسمى موفرو الخدمات الذین لا یقبلون التكليف موفري خدمات من غیر المشارکین والذين لم يوقعوا علی نموذج اتفاق لقبول التكليف في جمیع الخدمات التي یغطیھا برنامج Medicare. يقبل معظم الأطباء وموفرو الخدمات التكليف، ولكن ينبغي لك التحقق دائمًا للتأكد. لا تقبل مجمعات Mayo Clinic في أريزونا وفلوريدا تكليف برنامج Medicare. يقبل مجمع مينيسوتا بـ Mayo Clinic تكليف برنامج Medicare بالنسبة لقاطني مينيسوتا فقط. ستقدم Mayo Clinic مطالبة إلى Medicare بزيادة تصل إلى 15 بالمائة عن المبلغ المعتمد من Medicare. إذا كانت لديك سياسة تكميلية ببرنامج Medicare، فقد تغطي أو لا تغطي نسبة 15 بالمائة من رسوم Medicare الإضافية.
تخفيضات Medicare
اعتبارًا من 1 أبريل 2013، ستخضع مطالبات Medicare ذات تواريخ لتقديم الخدمة أو تواريخ لإنهاء الخدمة في 1 أبريل 2013 أو بعده، لنسبة تخفيض 2 بالمائة من مبلغ الدفع إلى برنامج Medicare. ويتم تطبيق تسوية دفع المطالبات على جميع المطالبات بعد تحديد مبالغ التأمين المشترك وأي مبالغ مقتطعة منطبقة وأي تسويات دفع ثانوية من Medicare. على الرغم من أن مدفوعات المستفيدين للمبالغ المقتطعة والتأمين المشترك لا يخضعان لخفض السداد الذي يُقدر بنسبة 2 في المائة، إلا أن مبالغ برنامج Medicare المدفوعة للمستفيدين الخاصة بالمطالبات غير المعينة تخضع لنسبة الخفض 2 في المائة. يجب توجيه الأسئلة المتعلقة بالسداد إلى متعهد إدارة مطالبات Medicare الخاصة بك.
إخطار ملخص Medicare
هذا بيان يقدمه برنامج Medicare للمسجلين فيه عن طريق شرح كيفية تقديمه للمطالبات وسداده لقيمتها.
Medigap
Medigap هو تأمين إضافي خاص يُكمل مدفوعات Medicare مقابل الخدمات الطبية. غالبًا ما تسدد Medicare تكاليف الرعاية بأسعار أقل من تلك التي يتقاضاها الأطباء. يهدف برنامج Medigap إلى سد الفجوة بين مدفوعات Medicare وتكاليف موفري الرعاية الصحية، كي لا يضطر متلقي الخدمات من Medicare إلى دفع الفرق.
Monthly Statement of Account (البيان الشهري للحساب)
هذه فاتورة Mayo Clinic الخاصة بك.
تكاليف غير خاضعة للتغطية
هذا مخصص لبوليصة التأمين الخاصة بك. التكاليف غير الخاضعة للتغطية هي خدمات ليست بمزايا مغطاة بموجب أحكام خطة التأمين الخاصة بك. وإذا لم يغطِ تأمينك إحدى الخدمات، فإنك تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.
خدمات لا تخضع للتغطية
خدمة غير مغطاة بموجب حدود عقد التأمين الصحي للمريض. هذه المبالغ تقع على عاتق المريض حيثُ يكن ملزمًا بتسديدها. ينبغي للمرضى توجيه الأسئلة المتعلقة بالتغطية إلى الخطط الصحية التي يتبعها.
عدم المشاركة
موفر الرعاية الصحية الذي يختار عدم قبول المبلغ المعتمد من Medicare كمبلغ مدفوع بالكامل.
موفر خدمات من خارج الشبكة
موفر رعاية غير متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية الخاصة بك لتوفير خدمات لك. وستدفع المزيد عند التعامل مع موفر خدمات من خارج الشبكة أو غير مفضل. تحقق من البوليصة الخاصة بك لمعرفة ما إذا كان يمكنك الذهاب إلى جميع موفري الخدمات ممن تعاقدوا مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية الخاصة بك، أو إذا كان التأمين الصحي أو الخطة الصحية مزودين بشبكة "متدرجة الطبقات"، ويجب عليك تسديد رسوم إضافية للرجوع إلى بعض موفري الخدمات.
نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement)
في نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement)، تتلقى مؤسسة مثل المستشفى سعرًا موحدًا يوميًا بدلاً من سداد تكاليف كل خدمة مقدمة. يمكن أن يتغير نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement) حسب الخدمة (على سبيل المثال، الخدمات الطبية أو الجراحية وخدمات الولادة والصحة النفسية والعناية المركزة) أو يمكن أن يكون ذا سعر محدد.
خطة نقاط الخدمة (Point of service (POS) plan)
خطة نقاط الخدمة (point-of-service plan) هي الخطة التي لا يتعين فيها على الأعضاء اختيار التغطية للخدمات حتى يحين وقت احتياجهم إليها. في معظم الأحيان، تسجل الخطة كل عضو في كل من أحد أنظمة HMO (أو نظام شبيه بأنظمة HMO) وإحدى خطط التعويض. توفر هذه الخطط مزايا مختلفة تعتمد على ما إذا كان العضو ما زال مشتركًا في الخطة أم لا. يشير الاختيار المزدوج (Dual Choice) إلى إحدى الخطط التي تشبه خطط HMO بالإضافة إلى إحدى خطط التعويض. ويشير الاختيار الثالث إلى إضافة إحدى خطط PPO إلى خطط الاختيار المزدوج (Dual Choice).
الاعتماد السابق للإدخال (Pre-admission Certification)
يُعرف أيضًا الاعتماد السابق للإدخال (Pre-admission Certification) بالمراجعة السابقة للإدخال (Pre-admission Review) والاعتماد المسبق (Pre-certification) وpre-cert. الاعتماد السابق للإدخال هو ممارسة مراجعة طلبات دخول المستشفى قبل الدخول الفعلي.
الإيداع السابق للرعاية (Pre-care Deposit)
عند الاقتضاء، يجب سداد مبلغ بالدولار محدد مسبقًا من Mayo Clinic قبل الزيارة الخاصة بك.
الاعتماد المسبق (Pre-certification)
يُعرف أيضًا الاعتماد المسبق (Pre-certification) بالاعتماد السابق للإدخال (Pre-admission Certification) والمراجعة السابقة للإدخال (Pre-admission Review) وpre-cert. ويُشير إلى عملية الحصول على تصريح من الخطة الصحية لحالات دخول المستشفى العادية (المرضى الداخليين أو المرضى الخارجيين). وغالبًا ما يؤدي الفشل في الحصول على اعتماد مسبق (Pre-certification) إلى خفض التعويض أو رفض المطالبات.
منظمة المزود المفضل (PPO)
تتعاقد منظمات المزود المفضل مع موفري خدمات مستقلين. يتم السداد للأطباء في منظمات PPO حسب جدول خطط الرسوم مقابل الخدمات التي يتم خفض سعرها لأقل من الرسوم القياسية. تعدُ لوحة موفري الخدمات محدودة، وعادةً ما تقوم منظمات PPO بمراجعة مدى الاستفادة الناتجة عن الرعاية الصحية. في بعض الأحيان، يمكن لأعضاء منظمات PPO الاستعانة بطبيب من خارج شبكة PPO، ولكن عادةً ما يلزم تسديد جزء أكبر من الرسوم.
طبيب الرعاية الأولية (PCP)
في بعض الأحيان يُشار إليه باسم "حارس البوابة"، حيثُ يكون طبيب الرعاية الأولية هو الطبيب الأول الذي ترجع إليه عند الإصابة بمرض. ويقوم طبيبك بعلاجك مباشرةً أو يحيلك إلى أحد أخصائيي (الرعاية الثانوية) أو يسمح لك بالدخول إلى مستشفى. قد يكون طبيب الرعاية الأولية الخاص بك هو طبيب العائلة أو طبيب الأمراض الباطنية أو طبيب أطفال، أو في بعض الأحيان, M.D. التوليد، أو طبيب أمراض النساء.
شركة التأمين الأولية
هذه هي شركة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأولى لدفع تكاليف المطالبة.
الحصول على إذن مسبق أو موافقة خطية مسبقة
قد يلزم الحصول على موافقة من الخطة الصحية قبل الحصول على خدمة أو ملء وصفة طبية لتتمكن خطتك من تغطية خدمة أو وصفة طبية.
موفر الخدمات
موفر الخدمات هو أي مورد خدمات للرعاية الصحية، مثل الأطباء والصيادلة وأطباء العلاج الطبيعي وغيرهم.
إثبات التأمين الصحي
بطاقة تأمين سارية المفعول تحتوي على العنوان الذي يجب تقديم المطالبات إليه.
الرسوم المعقولة والعُرفية (R&C)
تُشير الرسوم المعقولة والعُرفية إلى الحدود المسموح بها مسبقًا المستخدمة من قِبل شركات التأمين للحد من الحد الأقصى للمبلغ واجب السداد نظير الخدمة بناءً على العقد المتفق عليه معهم. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا تقبل مبالغ التأمين الصحي المحدد سلفًا بالنسبة للخطط الصحية غير المشارك بها. قد تُعرف سياسة R&C أيضًا بالرسوم المسموح بها أو UCR (Usual, Customary and Reasonable - الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة).
الإحالة
طلب خطي من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك يُقدم إليك لتتمكن من فحصك من قِبل أخصائي أو لتحصل على خدمات طبية معينة. في العديد من مؤسسات تنسيق خدمات الرعاية الصحة (HMOs)، يلزم أن تحصل على إحالة قبل أن تتلقى أي رعاية طبية من أي شخص بخلاف طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. وإن لم تحصل على إحالة معتمدة من شركة التأمين الخاصة بك، يجوز للخطة ألا تسدد نظير الخدمات.
التسجيل
مناطق في ردهات مرافق Mayo Clinic حيثُ يتم إبلاغ جميع المرضى بتخصيص سجل طبي ورقم حساب الفاتورة في Mayo Clinic. كما يمكن أن يتلقوا هنا معلومات حول السداد والدفع وتقديم التأمين. يُشير التسجيل أيضًا إلى عملية الاشتراك، والتي يمكن إجراؤها بالحضور الشخصي أو عبر الإنترنت. يجب تحديث جميع التغييرات في العناوين ورقم الهاتف والتأمين وقتما تطرأ.
شركة التأمين الثانوية
هذه شركة تأمين مسؤولة عن معالجة المطالبة بعد أن تقوم شركة التأمين الأولية بتحديد المبلغ الذي ستكون مُلزمة بسداده.
خطة التأمين الذاتي
في خطط التأمين الذاتي (الممولة ذاتيًا)، يتحمل صاحب العمل (بدلاً من شركة التأمين أو خطة الرعاية المدارة) الخطر الناتج عن التكاليف الطبية. وتُعفى الخطط الممولة ذاتيًا من قوانين ولوائح الدولة مثل ضرائب أقساط التأمين والاستحقاقات الإلزامية. غالبًا ما تتعاقد الخطط الممولة ذاتيًا مع شركات التأمين أو إدارات الجهات الخارجية لإدارة الاستحقاقات.
مريض يتحمل نفقته
مريض ليس لديه تأمين أو لا يرغب في رفع الخدمات المقدمة إلى شركة التأمين الخاصة به. ويجب على المريض تقديم الإيداع السابق للرعاية (Pre-care Deposit).
مركز خدمات التمريض المتخصصة (SNF)
عادةً ما يكون مركز خدمات التمريض المتخصصة مؤسسة للنقاهة أو دار تمريض. توفر مراكز خدمات التمريض المتخصصة مستوى عالٍ من الرعاية المتخصصة للمرض طويل الأمد أو الحاد.
البيان
سجل بحالة الحساب (نموذج أزرق وأبيض) يُرسل إلى المرضى شهريًا لتقديم المشورة لهم حول معاملات الفترة السابقة ونشاطهم على الحساب.
التأمين التكميلي
هو خطة تأمين صحية خاصة يشترك بها أعضاء Medicare أو المستفيدون التجاريون، ويشمل سياسات Medigap أو المزايا العائدة بعد التقاعد. عادةً ما يسدد التأمين التكميلي المبلغ المقتطع أو المدفوعات المشتركة، وفي بعض الأحيان، يسدد مبلغ الفاتورة بالكامل عندما تتجاوز مزايا التأمين الأولي الحد الأقصى لها.
نموذج المطالبة التكميلية أو الثانوية
إذا كنت مشتركًا بإحدى خطط التأمينات التكميلية أو الثانوية، فسترسل Mayo Clinic مطالبات إلى شركات النقل نيابةً عنك.
الجهات الخارجية الإدارية (TPA)
ستتعامل الجهات الخارجية الإدارية مع الواجبات الإدارية وأحيانًا مراجعة الاستفادة من الخطط الممولة ذاتيًا.
شبكة متدرجة الطبقات
مع المنتجات متدرجة الطبقات، يُحدد مستوى استفادة العضو من تقاسم التكاليف من قِبل شبكة موفري الخدمات المتعاقدين المستقلين الذين يقدمون الخدمة. ضع في اعتبارك أنه يمكن لصاحب العمل تخصيص مستويات الاستفادة لكل طبقة. فيما يلي مثال لهيكل الاستفادة الأساسي لمنتج متدرج الطبقات: الطبقة الأولى هي أعلى مستوى للاستفادة والأكثر فعالية من حيثُ التكلفة للعضو، حيثُ إنها مرتبطة بشبكة ضيقة النطاق تضم موفري خدمات معينين. تقدم مزايا الطبقة الثانية للأعضاء خيار اختيار موفر الخدمات من الشبكة واسعة النطاق التي تضم موفري خدمات متعاقدين، ولكن بمصروفات نثرية أعلى. تتوجه عادةً مزايا الطبقة الثالثة إلى استخدام موفري خدمات من خارج الشبكة حيثُ يكون ذلك الخيار الأعلى من حيثُ التكاليف للخدمات المغطاة، والتي تخضع لرسوم معتادة وعرفية ومناسبة.
نموذج UB92/UB04
يلزم تقديم نموذج UB92/UB04 بواسطة Medicare وMedicaid ويُستخدم من قِبل بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية المدارة لإعداد الفواتير للمستشفيات التي تخدم المرضى الداخليين والخارجيين أو رسوم المرافق. النموذج الرسمي القياسي المستخدم من قِبل الأطباء وغيرهم من موفري الخدمات عند تقديم الفواتير أو المطالبات لسداد المبالغ لـ Medicare وMedicaid وشركات التأمين الخاصة. تحتوي نماذج المطالبات UB04 على معلومات ديموغرافية حول المريض ورموز تشخيصية ورموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)/نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية (HCPCS) ورموز ووحدات تشخيصية.
مريض غير مؤمن عليه
هذا مريض لا يخضع لأي تأمين صحي عام أو خاص. تلزم Mayo Clinic المرضى غير المؤمن عليهم بتقديم إيداع قبل تلقي الرعاية المعقولة.
رسوم الرعاية المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR)
تعكس رسوم الرعاية المعتادة والعرفية والمعقولة الرسوم السائدة للخدمة في إحدى المناطق. تقوم العديد من شركات التأمين وخطط الرعاية المدارة بالدفع لموفري الخدمات اعتمادًا على رسوم UCR. قد يكون هذا المصطلح مرادفًا لجدول بدل الرسوم.
حدود الاستخدام
يضع برنامج Medicare حدودًا لعدد المرات التي يمكن فيها تقديم بعض الخدمات سنويًا. وإذا تجاوزت الخدمات حد الاستخدام هذا المسموح به، فقد يتم رفض مطالبتك. لن يتم الإفصاح عن هذه الحدود لـ Mayo Clinic.
استعراض الاستخدام
وهو إجراء لتتبع الآراء حول الرعاية ومراجعتها وتقديمها. وتصف ممارسات الاعتماد المسبق وإعادة الاعتماد والاستعراض بأثر رجعي والاستعراض المتزامن أساليب استعراض الاستخدام.
رقم الزيارة
هذا الرقم مخصص لتحديد كل نوبة من نوبات الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
تغطية تعويضات العاملين
وهو تأمين يتطلب من أصحاب العمل تغطية الرعاية الطبية للموظفين الذين يعانون مرضًا أو ممن أصيبوا في العمل.