مسرد بمصطلحات الفوترة والتأمين

رقم الحساب
هذا الرقم مخصص للتعرف على كل حلقة من الرعاية. يستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
المرسل إليه
هذا هو الشخص المختص باستلام كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق تحرير الفواتير والدفع وتغطية التأمين للحساب.
إشعار انتفاع مسبق (ABN)
هذا إشعار كتابي يقدمه إليك طبيب او مقدم خدمة أو مورد قبل أي خدمة قد لا يعتبرها برنامج Medicare مغطاة. يعرف إشعار ABN (الاسم الكامل هو "إشعار الانتفاع المسبق") أيضًا باسم التنازل عن المسؤولية ويتم تقديمه عندما يقدم الموردون خدمة أو عنصر يعتقدون أن برنامج Medicare لن يغطيه. إشعارات ABN تسري فقط إذا كان لديك برنامج Medicare أصلي، وليس إذا كنت مدرجًا ضمن خطة صحية خاصة من برنامج Medicare Advantage.
المسموح به
يشير هذا إلى الحدود المسموح بها التي تستخدمها شركات التأمين لوضع حد أقصى للمبلغ الذي ستدفعه مقابل خدمة بناء على عقدهم معك. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا تقبل مبالغ الدفع المحددة سابقًا بالمعايير المعتادة والمتعارف عليها والمعقولة (UCR) لخطط التأمين الصحي التي لا تشارك بها Mayo Clinic. الرسوم "المسموح بها" تكون معروفة أحيانًا بأنها رسوم معقولة ومتعارف عليها (R&C).
المبلغ المسموح به
أقصى مبلغ يستند إليه الدفع مقابل خدمات الرعاية الصحية المشمولة. قد يُسمى هذا "النفقة المؤهلة" أو "بدل الدفع" أو "السعر المتفق عليه". إذا كان موفر الخدمة لديك يفرض أكثر من المبلغ المسموح به، فقد يكون عليك أن تدفع الفارق. انظر تحرير فاتورة الرصيد.
الرعاية المتنقلة
الرعاية المتنقلة عبارة عن رعاية يتم تقديمها في عيادة الطبيب أو مركزه الجراحي من دون مبيت.
الالتماس
طلب إلى جهة تأمينك الصحي أو خطتك الصحية للنظر في قرار أو تظلم.
التفويض
التفويض هو الموافقة على رعاية، مثل العلاج بمستشفى، من جهة تأمين أو خطة صحية. قد تطلب جهة تأمينك أو خطتك الصحية تفويضًا سابقًا قبل علاجك.
الرصيد
المبلغ مستحق الدفع إلى Mayo Clinic والموضح في كشف تحرير الفاتورة.
تحرير فاتورة الرصيد
تحرير فاتورة الرصيد هو عملية تحرير فاتورة من مقدم الخدمة لك مقابل كل الرسوم غير المدفوعة من خطة تأمينك، حتى لو كانت تلك الرسوم أعلى من الرسوم المعتادة والمتعارف عليها والمعقولة (UCR) أو تُعتبر غير ضرورية طبيًا. خطط الرعاية الموجّهة وخطط الخدمة تحظر عمومًا على مقدمي الخدمات تحرير فاتورة الرصيد إلا مقابل المشاركات المسموح بها في الدفع والمشاركة في التأمين والخصومات. وهذا الحظر على تحرير فاتورة الرصيد قد يمتد أيضًا ليشمل امتناع الخطة عن الدفع على الإطلاق (بسبب الإفلاس مثلاً).
رقم حساب تحرير الفاتورة
هذا هو رقم الحساب الموجه إليه تحرير الفاتورة (الضامن) المعين لتلقي الفاتورة. عليك الإشارة إلى هذا العدد عند التواصل مع Mayo Clinic لطرح أسئلة.
الموجه إليه تحرير الفاتورة (الضامن)
هذا هو الشخص المختص باستلام كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق تحرير الفواتير والدفع وتغطية التأمين للحساب.
شهادة
الاعتماد هو التفويض الرسمي لاستخدام الخدمات.
مراجعة المطالبات
مراجعة المطالبات هي مراجعة تقوم بها جهة تأمينك أو خطتك الصحية قبل أن تدفع إلى طبيبك أو ترد التكلفة إليك. تتيح هذه المراجعة لجهة التأمين أن تتحقق من الملاءمة الطبية للخدمات المذكورة وتراجع الرسوم المرتبطة برعايتك.
المشاركة في التأمين
المشاركة في التأمين عبارة عن بند يضع حدًا لتغطية جهة التأمين لنسبة مئوية معينة من الشائع أن تبلغ 80 في المائة. هذا البند شائع في خطط التأمين الوقائية وخطط مقدمي الخدمات المفضلة. إذا كان تأمينك يتضمن مشاركة في التأمين، فستكون مسؤولاً عن الرسوم التي تتجاوز المقدار الذي يغطيه تأمينك.
التأمين الصحي التجاري
هذا تأمين غير حكومي يدفع كل الفواتير الطبية أو جزءًا معينًا منها. يمكن شراؤه للأفراد أو جهات العمل ويتم الحصول عليه في الأغلب كميزة في التوظيف.
تنسيق المزايا (COB)
تنسيق المزايا عبارة عن اتفاقية بين جهات تأمينك لمنع ازدواج الدفع مقابل رعايتك عندما تكون هناك أكثر من خطة تقدم التغطية. تحدد الاتفاقية جهة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأساسية مقابل الدفع وتلك التي تتحمل المسؤولية الثانوية.
المشاركة في الدفع
المشاركة في الدفع هي جزء من مطالبة أو نفقة طبية يجب أن تدفعها بنفسك. المشاركة في الدفع عبارة عن مبلغ ثابت عادة.
حصة التكلفة
الحصة في تكاليف تأمينك التي تدفعها بنفسك. تشمل حصة التكلفة عمومًا الخصومات أو المشاركة في التأمين أو المشاركة في المدفوعات أو الرسوم المشابهة. ولا تشمل أقساطًا أو مبالغ تحرير فاتورة الرصيد لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة أو تكلفة الخدمات غير المشمولة بالتغطية.
الرسوم المغطاة
الخدمات المشمولة بالتغطية في العادة بموجب بنود عقدك مع شركة تأمينك. من المهم ملاحظة أنه على الرغم من أن الخدمات قد تكون بتكاليف مغطاة، غالبًا ما تخضع لخصوماتك ومشاركتك في التأمين.
رصيد الائتمان
قد يظهر هذا الرصيد تحت "المبلغ المستحق الحالي" في كشفك بعلامة سالب بعد المبلغ (مثل 100- دولار). قد تدين Mayo Clinic برد المبلغ للمريض أو خطة التأمين على حسب مراجعة الحساب.
رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)
يستخدم الأخصائيون الطبيون هذه المجموعة من الرموز المكونة من خمس أرقام في تحرير الفواتير والتفويض للخدمات.
الخصم
الخصم هو جزء من نفقات رعايتك الصحية يجب أن تدفعه قبل سريان تأمينك.
الرفض أو المرفوض
خدمة قررت خطة رعايتك الصحية أن بنود خطة مزاياك لا تحتوي على مزايا متاحة لها أو أن هناك قيود معينة تتعلق بوقت إتاحة المزايا. إذا رفضت جهة تأمينك مزايا خاصة بخدمة، فأنت ملزم بدفع المبلغ بالكامل.
المجموعات المتعلقة بالتشخيص (DSG)
DSG عبارة عن نظام لتصنيف أنواع إقامة المريض من حيث الدفع. مراكز خدمات Medicare وMedicaid تستخدم DSG لتحديد أسعار رد النفقات القياسية وليس للدفع للمستشفيات عن الحاصلين على برنامج Medicare. تستخدم بعض الولايات DSG مع كل جهات الدفع، وتستخدم بعض الخطط الصحية الخاصة DSG في التعاقد.
DOS
تاريخ الخدمة.
الخدمات الانتقائية
أي خدمة ليست رعاية طوارئ. تُعتبر عمليات التجميل، باستثناءات قليلة، من الخدمات الانتقائية ويجب أن يدفع المريض مقابلها مسبقًا.
شرح المزايا (EOB)
شرح المزايا عبارة عن بيان يُرسل عبر البريد إلى مستفيد من التأمين ويوضح كيفية الدفع مقابل مطالبة معينة أو سبب عدم تغطيتها. يتلقى المستفيدون من برنامج Medicare إشعارًا بملخص الرعاية الطبية من Medicare (MSN).
جدول زمني مجاني
الجدول الزمني المجاني عبارة عن قائمة بأقصى رسوم ستدفعها خطة صحية مقابل كل خدمة بناء على رموز تحرير فاتورة CPT. ترجع بعض الخطط إليه باعتباره الحدود القصوى للرسوم أو كجدول زمني للرسوم المسموح بها.
معرف الضامن
معرف الضامن في الكشف هو رقم حساب تحرير الفاتورة
النموذج HCFA 1500
النموذج HCFA 1500 مطلوب لدى Medicare وMedicaid ويُستخدم في بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الموجّهة لتحرير الفواتير. يستخدم الأطباء ومقدمو الخدمة الآخرون النموذج المعياري الرسمي عند إرسال الفواتير والمطالبات لرد قيمتها إلى Medicare وMedicaid وجهات التأمين الخاصة ويحتوي HCFA 1500 على البيانات الديموغرافية للمريض والرموز التشخيصية ورموز CPT/HCPCS ورموز التشخيص والوحدات.
منظمات الحفاظ على الصحة (HMO)
يمكن تعريف HMO بعدة طرق: 1. منظمة توفر رعاية صحية إلى المرضى مقابل مبلغ مالي محدد مسبقًا. 2. خطة صحية تضع بعض موفري الرعاية على الأقل في خطر تكبد نفقات طبية. 3. خطة صحية تستخدم أطباء متخصصين في الرعاية الأولية لتحديد ما إذا كان الأعضاء يتلقون الرعاية من اختصاصيين (بالرغم من أن بعض منظمات HMO لا تقوم بذلك).
مأوى رعاية المحتضرين
إن مأوى رعاية المحتضرين هو مرفق أو برنامج يوفر الرعاية للأشخاص المصابين بمرض عضال. يشمل مأوى رعاية المحتضرين نهجًا يركز على العمل الجماعي لتلبية الاحتياجات الطبية، والبدنية، والاجتماعية، والعاطفية، والروحانية للمريض. تخضع رعاية المسنين للتغطية بموجب القسم A من خطة Medicare (تأمين العلاج بالمستشفى).
موفر رعاية داخل الشبكة
موفر رعاية متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو خطتك الصحية لتوفير خدمات لك. ويُعرف أيضًا باسم المزود المفضل.
رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD)
رموز ICD هي نظام تصنيف دولي للأمراض يُستخدم في التشخيص والعلاج.
بيان مفصل
قائمة مفصلة بالخدمات المُقدمة. تشمل البيانات المفصلة للرسوم رموز CPT ورموز التشخيص التي تستخدم عند تقديم مطالبة إلى خطة تأمينية. لا تعمل البيانات المفصلة بمثابة فاتورة.
الرعاية الصحية المُدارة
تشير الرعاية الصحية المُدارة إلى نظام تقديم الرعاية الصحية الذي يحاول إدارة التكاليف وجودة الرعاية الصحية وإمكانية الوصول إلى الرعاية. وغالبًا ما يشمل استخدام شبكات موفري الخدمات المتعاقدين، والقيود المفروضة على مزايا الرعاية المقدمة من قِبل موفري الخدمات غير المتعاقدين (ما لم يصرح لهم بذلك) واستخدام نُظم التصريح بتقديم الرعاية. تشمل الرعاية المُدارة الخطط التعويضية المُدارة ومنظمات المزود المفضل وخطط نقاط ومنظمات HMO المتاحة للأعضاء وغير الأعضاء ومنظماتHMO المتاحة للأعضاء فقط.
الخدمات التعاقدية في Mayo Clinic
هي خدمات المرضى التي تقوم من خلالها Mayo Clinic بالتعاقد مع شركة تأمين محددة لقبول مبلغ محدد تعاقديًا مقابل هذه الخدمات الطبية.
رقم الملف الطبي لدى Mayo Clinic
هو رقم التعريف الشخصي الخاص بك في Mayo Clinic. وهو رقم فريد وسيظل رقمك في Mayo Clinic مدى الحياة.
مديكيد
برنامج Medicaid هو برنامج تموله الحكومة الفيدرالية والولايات، ويوفر تغطية للرعاية الصحية ورعاية الدور المنزلية للأفراد من ذوي الدخل المنخفض. تختلف المزايا كثيرًا من ولاية إلى ولاية.
برنامج Medicaid (الفصل التاسع عشر)
هذا برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية وحكومة الولاية للمساعدة في تسديد التكاليف الطبية لبعض الأشخاص من محدودي الدخل والموارد. كل ولاية لديها معايير خاصة بها في التأهيل والمزايا الخاضعة للتغطية والأهلية للبرنامج وتكاليف السداد لموفري الخدمات وطرق إدارة البرامج.
ميديكير
برنامج Medicare هو برنامج حكومي يؤمن على الأشخاص من الفئة العمرية 65 عامًا فأكثر والأشخاص من ذوي الإعاقات من جميع الأعمار. يُغطي القسم A من خطة Medicare تكاليف العلاج في المستشفى وهو استحقاق إلزامي. يُغطي القسم B من خطة Medicare تكاليف الخدمات الخارجية وهو استحقاق طوعي.
برنامج Medicare (الفصل الثامن عشر)
إن هذا برنامج حكومي متاح للأشخاص من الفئة العمرية 65 عامًا فأكثر والأشخاص المؤهلين للحصول على مدفوعات ذوي الإعاقات من الضمان الاجتماعي لمدة عامين فأكثر وفئة محددة من العاملين والمعالين الذين يحتاجون إلى زراعة كلى أو غسيل كلى، بصرف النظر عن وضعهم المالي. ويتكون هذا البرنامج من برنامجين منفصلين ولكنهما متناسقين مع بعضهما البعض: تأمين المستشفيات (القسم A) والتأمين الطبي التكميلي (القسم B) وبرنامج تغطية للأدوية منفصل مُدار بواسطة القطاع الخاص (القسم D).
خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans)
تتوفر خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) من قِبل شركات خاصة تتعاقد مع Medicare لتوفير مزايا القسم A والقسم B من خطة Medicare الخاصة بك. قد تكون خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) منظمات HMO أو منظمات PPO أو خطط الرسوم مقابل الخدمات الخاصة (PFFS). عند التحاق أحد الأشخاص بإحدى خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans)، فسيتم تغطية خدمات Medicare من خلال الخطة. لن يتم الدفع مقابل الخدمات بموجب برنامج Medicare الرئيسي.
خطط مزايا تأمين Medicare (Medicare Advantage plans) (القسم C في خطة Medicare)
يعد القسم C في برنامج Medicare نوعًا من الخطط الصحية في Medicare التي تقدمها شركة خاصة تتعاقد مع Medicare لتوفر لك جميع مزايا القسم A والقسم B من خطة Medicare الخاصة بك.
مهمة ميديكير
التكليف يعني موافقة طبيبك أو موفر الخدمة أو المورد على قبول المبلغ المعتمد من Medicare كمبلغ مدفوع بالكامل مقابل الخدمات الخاضعة للتغطية. معظم الأطباء ومقدمي الخدمات يقبلون المهمة، لكن يجب عليك دائمًا التحقق لتتأكد. يقبل مقر Mayo Clinic بمينيسوتا تكليف برنامج Medicare.
عدم التكليف في برنامج Medicare

يُسمى موفرو الخدمات الذین لا یقبلون التكليف موفري خدمات من غیر المشارکین والذين لم يوقعوا علی نموذج اتفاق لقبول التكليف في جمیع الخدمات التي یغطیھا برنامج Medicare. معظم الأطباء ومقدمي الخدمات يقبلون المهمة، لكن يجب عليك دائمًا التحقق لتتأكد. لا تقبل مجمعات Mayo Clinic في أريزونا وفلوريدا تكليف برنامج Medicare.

ستقدم Mayo Clinic مطالبة إلى Medicare بزيادة تصل إلى 15 بالمائة عن المبلغ المعتمد من Medicare. إذا كانت لديك سياسة تكميلية ببرنامج Medicare، فقد تغطي أو لا تغطي نسبة 15 بالمائة من رسوم Medicare الإضافية.

للتواصل من خلال الهاتف المجاني لمع خدمات حساب المرضى:

  1. أريزونا (من 8 صباحًا وحتى 5 مساءً توقيت المنطقة الجبلية)
    • للخدمات قبل 6 تشرين الأول / أكتوبر، 2018: ‎800-603-0558 (مجانًا)
    • للحصول على الخدمات في أو بعد 6 أكتوبر 2018: ‎844-217-9591 (مجانًا)
  2. فلوريدا (من 8 صباحًا حتى 5 مساءً بالتوقيت الشرقي)
    • للخدمات قبل 6 تشرين الأول / أكتوبر، 2018: ‎800-660-4190 (مجانًا)
    • للحصول على الخدمات في أو بعد 6 أكتوبر 2018: ‎844-217-9591 (مجانًا)
  3. مدينة روتشستر، ولاية مينيسوتا (من 8 صباحًا إلى 5 مساءً بالتوقيت المركزي)
    • للخدمات قبل 5 أيار / مايو، 2018: ‎800-660-4582 (مجانًا)
    • للخدمات أثناء وبعد 5 أيار / مايو، 2018: ‎844-217-9591 (مجانًا)
تخفيضات Medicare
اعتبارًا من 1 أبريل 2013، ستخضع مطالبات Medicare ذات تواريخ لتقديم الخدمة أو تواريخ لإنهاء الخدمة في 1 أبريل 2013 أو بعده، لنسبة تخفيض 2 بالمائة من مبلغ الدفع إلى برنامج Medicare. ويتم تطبيق تسوية دفع المطالبات على جميع المطالبات بعد تحديد مبالغ التأمين المشترك وأي مبالغ مقتطعة منطبقة وأي تسويات دفع ثانوية من Medicare. على الرغم من أن مدفوعات المستفيدين للمبالغ المقتطعة والتأمين المشترك لا يخضعان لخفض السداد الذي يُقدر بنسبة 2 في المائة، فمبالغ برنامج Medicare المدفوعة للمستفيدين الخاصة بالمطالبات غير المعينة تخضع لنسبة الخفض 2 في المائة. يجب توجيه الأسئلة المتعلقة بالسداد إلى متعهد إدارة مطالبات Medicare الخاصة بك.
إشعار بملخص الرعاية الطبية
هذا بيان يقدمه برنامج Medicare للمسجلين فيه عن طريق شرح كيفية تقديمه للمطالبات وسداده لقيمتها.
Medigap
Medigap هو تأمين إضافي خاص يُكمل مدفوعات Medicare مقابل الخدمات الطبية. غالبًا ما تسدد Medicare تكاليف الرعاية بأسعار أقل من تلك التي يتقاضاها الأطباء. يهدف برنامج Medigap إلى سد الفجوة بين مدفوعات Medicare وتكاليف موفري الرعاية الصحية، كي لا يضطر متلقي الخدمات من Medicare إلى دفع الفرق.
كشف حساب شهري
هذه فاتورة Mayo Clinic لديك.
تكاليف غير خاضعة للتغطية
هذا مخصص لبوليصة التأمين الخاصة بك. التكاليف غير الخاضعة للتغطية هي خدمات ليست بمزايا مغطاة بموجب أحكام خطة التأمين الخاصة بك. وإذا لم يغطِ تأمينك إحدى الخدمات، فإنك تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.
خدمات لا تخضع للتغطية
خدمة غير مغطاة بموجب حدود عقد التأمين الصحي للمريض. هذه المبالغ تقع على عاتق المريض حيثُ يكن ملزمًا بتسديدها. ينبغي للمرضى توجيه الأسئلة المتعلقة بالتغطية إلى الخطط الصحية التي يتبعها.
عدم المشاركة
موفر الرعاية الصحية الذي يختار عدم قبول المبلغ المعتمد من Medicare كمبلغ مدفوع بالكامل.
موفر خدمات من خارج الشبكة
موفر رعاية غير متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية الخاصة بك لتوفير خدمات لك. وستدفع المزيد عند التعامل مع موفر خدمات من خارج الشبكة أو غير مفضل. تحقق من البوليصة الخاصة بك لمعرفة ما إذا كان يمكنك الذهاب إلى جميع موفري الخدمات ممن تعاقدوا مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية الخاصة بك، أو إذا كان التأمين الصحي أو الخطة الصحية مزودين بشبكة "متدرجة الطبقات"، ويجب عليك تسديد رسوم إضافية للرجوع إلى بعض موفري الخدمات.
نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement)
في نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement)، تتلقى مؤسسة مثل المستشفى سعرًا موحدًا يوميًا بدلاً من سداد تكاليف كل خدمة مقدمة. يمكن أن يتغير نظام السداد اليومي (Per Diem Reimbursement) حسب الخدمة (على سبيل المثال، الخدمات الطبية أو الجراحية وخدمات الولادة والصحة النفسية والعناية المركزة) أو يمكن أن يكون ذا سعر محدد.
خطة نقاط الخدمة (Point of service (POS) plan)
خطة نقاط الخدمة (point-of-service plan) هي الخطة التي لا يتعين فيها على الأعضاء اختيار التغطية للخدمات حتى يحين وقت احتياجهم إليها. في معظم الأحيان، تسجل الخطة كل عضو في كل من أحد أنظمة HMO (أو نظام شبيه بأنظمة HMO) وإحدى خطط التعويض. توفر هذه الخطط مزايا مختلفة تعتمد على ما إذا كان العضو ما زال مشتركًا في الخطة أم لا. يشير الاختيار المزدوج (Dual Choice) إلى إحدى الخطط التي تشبه خطط HMO بالإضافة إلى إحدى خطط التعويض. ويشير الاختيار الثالث إلى إضافة إحدى خطط PPO إلى خطط الاختيار المزدوج (Dual Choice).
الاعتماد السابق للإدخال (Pre-admission Certification)
يُعرف الاعتماد السابق للإدخال أيضًا بالمراجعة السابقة للإدخال، والاعتماد المسبق. والاعتماد السابق للإدخال هو ممارسة مراجعة طلبات دخول المستشفى قبل الدخول الفعلي.
إيداع ما قبل الرعاية
عند الاقتضاء، يجب سداد مبلغ بالدولار محدد مسبقًا من Mayo Clinic قبل الزيارة الخاصة بك.
الاعتماد المسبق (Pre-certification)
يُعرف الاعتماد المسبق أيضًا بالاعتماد السابق للإدخال والمراجعة السابقة للإدخال. ويُشير إلى عملية الحصول على تصريح من الخطة الصحية لحالات دخول المستشفى العادية (المرضى الداخليين أو المرضى الخارجيين). وغالبًا ما يؤدي الفشل في الحصول على اعتماد مسبق (Pre-certification) إلى خفض التعويض أو رفض المطالبات.
منظمة المزود المفضل (PPO)
تتعاقد منظمات المزود المفضل مع موفري خدمات مستقلين. يتم السداد للأطباء في منظمات PPO حسب جدول خطط الرسوم مقابل الخدمات التي يتم خفض سعرها لأقل من الرسوم القياسية. تعدُ لوحة موفري الخدمات محدودة، وعادةً ما تقوم منظمات PPO بمراجعة مدى الاستفادة الناتجة عن الرعاية الصحية. في بعض الأحيان، يمكن لأعضاء منظمات PPO الاستعانة بطبيب من خارج شبكة PPO، ولكن عادةً ما يلزم تسديد جزء أكبر من الرسوم.
طبيب الرعاية الأولية (PCP)
في بعض الأحيان يُشار إليه باسم "حارس البوابة"، حيثُ يكون طبيب الرعاية الأولية هو الطبيب الأول الذي ترجع إليه عند الإصابة بمرض. ويقوم طبيبك بعلاجك مباشرةً أو يحيلك إلى أحد أخصائيي (الرعاية الثانوية) أو يسمح لك بالدخول إلى مستشفى. قد يكون طبيب الرعاية الأولية الخاص بك هو طبيب العائلة أو طبيب الأمراض الباطنية أو طبيب أطفال، أو في بعض الأحيان, M.D. التوليد، أو طبيب أمراض النساء.
شركة التأمين الأولية
هذه هي شركة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأولى لدفع تكاليف المطالبة.
الحصول على إذن مسبق أو موافقة خطية مسبقة
قد يلزم الحصول على موافقة من الخطة الصحية قبل الحصول على خدمة أو ملء وصفة طبية لتتمكن خطتك من تغطية خدمة أو وصفة طبية.
موفر الخدمات
موفر الخدمات هو أي مورد خدمات للرعاية الصحية، مثل الأطباء والصيادلة وأطباء العلاج الطبيعي وغيرهم.
إثبات التأمين الصحي
بطاقة تأمين سارية المفعول تحتوي على العنوان الذي يجب تقديم المطالبات إليه.
الرسوم المعقولة والعُرفية (R&C)
تُشير الرسوم المعقولة والعُرفية إلى الحدود المسموح بها مسبقًا المستخدمة من قِبل شركات التأمين للحد من الحد الأقصى للمبلغ واجب السداد نظير الخدمة بناءً على العقد المتفق عليه معهم. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا تقبل مبالغ التأمين الصحي المحدد سلفًا بالنسبة للخطط الصحية غير المشارك بها. قد تُعرف سياسة R&C أيضًا بالرسوم المسموح بها أو UCR (Usual, Customary and Reasonable - الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة).
الإحالة
طلب خطي من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك يُقدم إليك لتتمكن من فحصك من قِبل أخصائي أو لتحصل على خدمات طبية معينة. في العديد من مؤسسات تنسيق خدمات الرعاية الصحة (HMOs)، يلزم أن تحصل على إحالة قبل أن تتلقى أي رعاية طبية من أي شخص بخلاف طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. وإن لم تحصل على إحالة معتمدة من شركة التأمين الخاصة بك، يجوز للخطة ألا تسدد نظير الخدمات.
التسجيل
مناطق في ردهات مرافق Mayo Clinic حيثُ يتم إبلاغ جميع المرضى بتخصيص سجل طبي ورقم حساب الفاتورة في Mayo Clinic. كما يمكن أن يتلقوا هنا معلومات حول السداد والدفع وتقديم التأمين. يُشير التسجيل أيضًا إلى عملية الاشتراك، والتي يمكن إجراؤها بالحضور الشخصي أو عبر الإنترنت. يجب تحديث جميع التغييرات في العناوين ورقم الهاتف والتأمين وقتما تطرأ.
شركة التأمين الثانوية
هذه شركة تأمين مسؤولة عن معالجة المطالبة بعد أن تقوم شركة التأمين الأولية بتحديد المبلغ الذي ستكون مُلزمة بسداده.
خطة التأمين الذاتي
في خطط التأمين الذاتي (الممولة ذاتيًا)، يتحمل صاحب العمل (بدلاً من شركة التأمين أو خطة الرعاية المدارة) الخطر الناتج عن التكاليف الطبية. وتُعفى الخطط الممولة ذاتيًا من قوانين ولوائح الدولة مثل ضرائب أقساط التأمين والاستحقاقات الإلزامية. غالبًا ما تتعاقد الخطط الممولة ذاتيًا مع شركات التأمين أو إدارات الجهات الخارجية لإدارة الاستحقاقات.
مريض يتحمل نفقته
مريض ليس لديه تأمين أو لا يرغب في رفع الخدمات المقدمة إلى شركة التأمين الخاصة به. ويجب على المريض تقديم الإيداع السابق للرعاية (Pre-care Deposit).
مركز خدمات التمريض المتخصصة (SNF)
عادةً ما يكون مركز خدمات التمريض المتخصصة مؤسسة للنقاهة أو دار تمريض. توفر مراكز خدمات التمريض المتخصصة مستوى عالٍ من الرعاية المتخصصة للمرض طويل الأمد أو الحاد.
البيان
سجل بحالة الحساب (نموذج أزرق وأبيض) يُرسل إلى المرضى شهريًا لتقديم المشورة لهم حول معاملات الفترة السابقة ونشاطهم على الحساب.
التأمين التكميلي
هو خطة تأمين صحية خاصة يشترك بها أعضاء Medicare أو المستفيدون التجاريون، ويشمل سياسات Medigap أو المزايا العائدة بعد التقاعد. عادةً ما يسدد التأمين التكميلي المبلغ المقتطع أو المدفوعات المشتركة، وفي بعض الأحيان، يسدد مبلغ الفاتورة بالكامل عندما تتجاوز مزايا التأمين الأولي الحد الأقصى لها.
نموذج المطالبة التكميلية أو الثانوية
إذا كنت مشتركًا بإحدى خطط التأمينات التكميلية أو الثانوية، فسترسل Mayo Clinic مطالبات إلى شركات النقل نيابةً عنك.
الجهات الخارجية الإدارية (TPA)
ستتعامل الجهات الخارجية الإدارية مع الواجبات الإدارية وأحيانًا مراجعة الاستفادة من الخطط الممولة ذاتيًا.
شبكة متدرجة الطبقات
مع المنتجات متدرجة الطبقات، يُحدد مستوى استفادة العضو من تقاسم التكاليف من قِبل شبكة موفري الخدمات المتعاقدين المستقلين الذين يقدمون الخدمة. ضع في اعتبارك أنه يمكن لصاحب العمل تخصيص مستويات الاستفادة لكل طبقة. فيما يلي مثال لهيكل الاستفادة الأساسي لمنتج متدرج الطبقات: الطبقة الأولى هي أعلى مستوى للاستفادة والأكثر فعالية من حيثُ التكلفة للعضو، حيثُ إنها مرتبطة بشبكة ضيقة النطاق تضم موفري خدمات معينين. تقدم مزايا الطبقة الثانية للأعضاء خيار اختيار موفر الخدمات من الشبكة واسعة النطاق التي تضم موفري خدمات متعاقدين، ولكن بمصروفات نثرية أعلى. تتوجه عادةً مزايا الطبقة الثالثة إلى استخدام موفري خدمات من خارج الشبكة حيثُ يكون ذلك الخيار الأعلى من حيثُ التكاليف للخدمات المغطاة، والتي تخضع لرسوم معتادة وعرفية ومناسبة.
B92/UB04
يلزم تقديم نموذج UB92/UB04 بواسطة Medicare وMedicaid ويُستخدم من قِبل بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية المدارة لإعداد الفواتير للمستشفيات التي تخدم المرضى الداخليين والخارجيين أو رسوم المرافق. النموذج الرسمي القياسي المستخدم من قِبل الأطباء وغيرهم من موفري الخدمات عند تقديم الفواتير أو المطالبات لسداد المبالغ لـ Medicare وMedicaid وشركات التأمين الخاصة. تحتوي نماذج المطالبات UB04 على معلومات ديموغرافية حول المريض ورموز تشخيصية ورموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)/نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية (HCPCS) ورموز ووحدات تشخيصية.
مريض غير مؤمن عليه
هذا مريض لا يخضع لأي تأمين صحي عام أو خاص. تلزم Mayo Clinic المرضى غير المؤمن عليهم بتقديم إيداع قبل تلقي الرعاية المعقولة.
رسوم الرعاية المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR)
تعكس رسوم الرعاية المعتادة والعرفية والمعقولة الرسوم السائدة للخدمة في إحدى المناطق. تقوم العديد من شركات التأمين وخطط الرعاية المدارة بالدفع لموفري الخدمات اعتمادًا على رسوم UCR. قد يكون هذا المصطلح مرادفًا لجدول بدل الرسوم.
حدود الاستخدام
يضع برنامج Medicare حدودًا لعدد المرات التي يمكن فيها تقديم بعض الخدمات سنويًا. وإذا تجاوزت الخدمات حد الاستخدام هذا المسموح به، فقد يتم رفض مطالبتك. لن يتم الإفصاح عن هذه الحدود لـ Mayo Clinic.
استعراض الاستخدام
وهو إجراء لتتبع الآراء حول الرعاية ومراجعتها وتقديمها. وتصف ممارسات الاعتماد المسبق وإعادة الاعتماد والاستعراض بأثر رجعي والاستعراض المتزامن أساليب استعراض الاستخدام.
رقم الزيارة
هذا الرقم مخصص للتعرف على كل حلقة من الرعاية. يستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
تغطية تعويضات العاملين
وهو تأمين يتطلب من أصحاب العمل تغطية الرعاية الطبية للموظفين الذين لديهم مرض أو ممن أصيبوا في العمل.