مسرد مصطلحات الفَوْترة والتأمين

رقم الحساب
هو رقم مخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
المُرسَل إليه
هو الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق أمور الحساب المتعلقة بالفواتير والتسديد وتغطية التأمين.
إشعار مسبق للمستفيد (ABN)
هو إشعار كتابي يقدمه إليك الطبيب أو مقدم الرعاية أو المزود قبل أي خدمة قد لا يغطيها برنامج Medicare. الإشعار المسبق للمستفيد (ABN) يُعَد أيضًا إعفاءً من المسؤولية، ويُمنح عندما يقدم المزودون خدمة يعتقدون أن Medicare لن يغطيها. تتوفر الإشعارات المسبقة للمستفيد (ABNs) فقط إذا كان لديك تأمين Medicare أصلي، وكنت غير مشترك في خطة صحية خاصة من مزايا Medicare.
المسموح
يشير هذا البند إلى الحدود المسموحة المعرَّفة مسبقًا، التي تستخدمها شركات التأمين لوضع حد أقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مقابل خدمة ما بناءً على عقدها معك. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا تقبل مدفوعات التأمين الصحي المعتادة والعُرفية والمعقولة (UCR) المحددة مسبقًا للبرامج الصحية التي لا تشارك فيها Mayo Clinic. الرسوم "المسموحة" تُعرف أحيانًا باسم الرسوم المعقولة والعرفية (R&C).
المبلغ المسموح
أقصى مبلغ تُبنى على أساسه المدفوعات لخدمات التأمين الصحي الخاضعة للتغطية. يُطلق عليه أحيانًا "النفقات المستحقة"، أو "بدل الدفع"، أو "الأجر التفاوضي". إذا كان مزودك يتقاضى أكثر من هذا المبلغ، فقد تُضطر إلى دفع الفارق. انظر الفواتير المتوازنة.
الرعاية الإسعافية
تقدم الرعاية الإسعافية في عيادة الطبيب أو في المركز الجراحي دون مبيت.
الالتماسات
هو طلب تقدمه إلى جهة تأمينك الصحي لمراجعة قرار أو شكوى.
التفويض
التفويض هو اعتماد الرعاية (مثل الإيداع في المستشفى) من قِبل جهة التأمين أو الخطة الصحية. قد تطلب جهة تأمينك أو خطتك الصحية تفويضًا مسبقًا قبل علاجك.
الرصيد
المبلغ الذي تدين به لـ Mayo Clinic والموضح في بيان الفواتير.
الفواتير المتوازنة
الفواتير المتوازنة هي دفع المزود مقابل كل التكاليف التي لا تغطيها خطتك التأمينية، حتى إذا كانت هذه التكاليف تفوق الحد المعتاد والعرفي والمعقول (UCR) لخطتك، أو كانت تُعد غير ضرورية طبيًّا. البرامج الموجهة للرعاية والخدمات تمنع المزودين بوجه عام من إجراء "فواتير متوازنة" إلا للمسموح من الرسوم الثابتة المشتركة، والتأمين المشترك، والمبالغ المقتطعة. وقد يمتد منع "الفواتير المتوازنة" هذا ليشمل إخفاق الخطة كليًّا في الدفع (بسبب الإفلاس على سبيل المثال).
رقم حساب دفع الفواتير
رقم حساب مُستقبِل الفواتير (الضامن) المنوط باستقبال الفواتير. يرجى الإشارة إلى هذا الرقم عند التواصل مع Mayo Clinic بشأن الأسئلة.
مُستقبِل الفواتير (الضامن)
هو الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق أمور الحساب المتعلقة بالفواتير والتسديد وتغطية التأمين.
الشهادة
الشهادة هي التفويض الرسمي لاستخدام الخدمات.
مراجعة المُطالبات
مراجعة المُطالبات هي مراجعة تجريها جهة تأمينك أو خطتك الصحية قبل دفع أجر طبيبك أو سداد تكاليفك. تسمح هذه المراجعة لجهة تأمينك بالتحقق من الملاءمة الطبية للخدمات المُقدَّمة، ومراجعة التكاليف المرتبطة برعايتك.
التأمين المشترك
التأمين المشترك هو مادة تحد من تغطية جهة التأمين بنسبة محددة، تبلغ 80 في المئة عادةً. تَشيع هذه المادة في برامج التأمين التعويضي وبرامج المزودين المفضلين. إذا كان تأمينك يشمل تأمينًا مشتركًا، فستكون مسؤولًا عن التكاليف التي تفوق تغطية تأمينك.
التأمين الصحي التجاري
هو تأمين صحي غير حكومي يدفع جميع الفواتير الصحية أو جزءًا منها. يمكن للأفراد أو الموظفين شراؤه، وفي العادة يُقدَّم ضمن امتيازات الموظفين.
تنسيق المزايا (COB)
تنسيق المزايا هو ترتيب يجري بين جهاتك التأمينية لمنع الدفع المزدوج مقابل رعايتك عندما تتوفر التغطية من أكثر من خطة. يحدد الاتفاق أيَّ جهات التأمين يتحمل المسؤولية الرئيسية في الدفع، وأيها يتحمل المسؤولية الثانوية.
الرسوم الثابتة المشتركة
الرسوم الثابتة المشتركة هي نسبة من المطالبات أو النفقات التي يتعين عليك دفعها من مالك الخاص. عادةً ما تكون هذه الرسوم مبلغًا ثابتًا.
حصة التكاليف
حصة تكاليف التأمين التي تدفعها من مالك الخاص. تشمل حصة التكاليف بوجه عام: كلًّا من المبالغ المقتطعة، والتأمين المشترك، والرسوم الثابتة المشتركة، أو التكاليف المشابهة. ولا تشمل الأقساط، أو مبالغ "الفواتير المتوازنة" للمزودين غير التابعين لشبكات التأمين، أو تكاليف الخدمات غير الخاضعة للتغطية.
التكاليف المغطاة
الخدمات التي تغطيها بنود عقدك مع شركة تأمينك. من المهم ملاحظة أن الخدمات رغم أن تكاليفها تكون داخل التغطية، فإنها تخضع في العادة لمبالغك المقتطعة وتأمينك المشترك.
رصيد الائتمان
قد يظهر هذا الرصيد تحت مسمى "المبلغ المستحق الحالي" في حسابك وإلى جانبه إشارة سالبة (-100 دولار على سبيل المثال). قد تدين Mayo Clinic للمريض أو لخطة التأمين بِرَدِّ بعض المبالغ، وفقًا لمراجعة الحسابات.
رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)
يستخدم المهنيون في المجال الطبي هذه المجموعة من الرموز خماسية الخانات لإصدار الفواتير وتفويض الخدمات.
المبلغ المقتطع
المبلغ المقتطع هو نسبة من تكاليف رعايتك الصحية يتعين عليك دفعه قبل استحقاق تأمينك.
الرفض أو المرفوض
هي خدمة تقرر خطة رعايتك الصحية أن بنود خطة امتيازاتك لا توفر امتيازات لأجلها، أو يكون هناك قيود معينة على وقت توفر هذه الامتيازات. إذا رفض تأمينك امتيازات إحدى الخدمات، تكون مسؤولًا عن دفع المبلغ بأكمله.
المجموعات المرتبطة بالتشخيص (DSGs)
المجموعات المرتبطة بالتشخيص (DSGs) هي نظام لتصنيف إقامات المرضى الداخليين فيما يتعلق بالدفع. تستخدم مراكز خدمات Medicare و Medicaid المجموعات المرتبطة بالتشخيص لتحديد معدلات سداد التكاليف عن الإجراءات الطبية، ولدفع تكاليف المستشفيات الخاصة بالمستفيدين من تأمين Medicare. بعض الولايات تستخدم المجموعات المرتبطة بالتشخيص مع جميع الدافعين، وبعض الخطط الصحية تستخدم المجموعات المرتبطة بالتشخيص لإبرام التعاقدات.
تاريخ الخدمة
تاريخ الخدمة.
الخدمات الاختيارية
أي خدمة لا تُعد رعاية طوارئ. الإجراءات التجميلية من الخدمات الاختيارية ويتعين على العميل دفعها مسبقًا، فيما عدا بعض الاستثناءات.
شرح المزايا (EOB)
شرح المزايا هو بيان يُرسَل بالبريد إلى الشخص المؤمَّن عليه ويوضح كيفية دفع إحدى المطالبات أو سبب عدم تغطيتها. يتلقى المستفيدون من تأمين Medicare إخطار Medicare الموجز (MSN).
جدول الرسوم
جدول الرسوم هو قائمة بالحد الأقصى من الرسوم التي تدفعها الخطة الصحية عن كل خدمة وفقًا لرموز فواتير المصطلحات الإجرائية الحالية. بعض البرامج تشير إليه باسم الحدود القصوى للرسوم، أو جدول بدلات الرسوم.
الرمز التعريفي للضامن
الرمز التعريفي للضامن في البيان هو رقم حساب دفع الفواتير
نموذج إدارة تمويل الرعاية الصحية HCFA 1500
إدارة تمويل الرعاية الصحية HCFA 1500 هو نموذج يطلبه تأمين Medicare وتأمين Medicaid، وتستخدمه بعض شركات التأمين الخاصة وبرامج الرعاية الموجّهة لإصدار الفواتير. النموذج الرسمي القياسي الذي يستخدمه الأطباء والمزودون الآخرون عند تقديم الفواتير ومُطالبات السداد إلى Medicare، وMedicaid، وشركات التأمين الخاصة هو HCFA 1500 ويحتوي نموذج إدارة تمويل الرعاية الصحية على الخصائص الديموغرافية للمريض، والرموز التشخيصية، ورموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) أو النظام المشترك لترميز إجراءات الرعاية الصحية (HCPCS)، والرموز التشخيصية، والوحدات.
منظمات الحفاظ على الصحة (HMO)
يمكن تعريف منظمات الحفاظ على الصحة بأكثر من وسيلة: 1. منظمة تقدم الرعاية الصحية لأعضائها مقابل مبلغ محدد مسبقًا. 2. خطة صحية تضم على الأقل بعض مزودي الرعاية المهددين بالنفقات الصحية. 3. خطة صحية تستعين بأطباء الرعاية الأساسية لتحديد ما إذا كان الأعضاء يتلقون الرعاية من المتخصصين (مع ملاحظة أن بعض منظمات الحفاظ على الصحة لا تفعل ذلك).
مأوى رعاية المحتضرين
مأوى رعاية المحتضرين هو منشأة أو برنامج للمرضى الميؤوس من شفائهم. يستخدم مأوى رعاية المحتضرين نهجًا جماعيًّا يعتني بالاحتياجات الصحية والبدنية والاجتماعية والعاطفية والروحية للمرضى. مأوى رعاية المحتضرين يشمله الجزء "أ" من Medicare (تأمين المستشفيات).
مزود تابع للشبكة
هو مزود مرتبط بعقد مع جهة تأمينك الصحي أو خطتك لتقديم الخدمات إليك. ويُعرَف أيضًا باسم المزود المفضل.
رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD)
تُستخدَم رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD) في التشخيص والعلاج.
البيان التفصيلي
قائمة مفصلة بالخدمات المقدَّمة. يشمل البيان التفصيلي للتكاليف كلًّا من رموز المصطلحات الإجرائية الحالية ورموز التشخيص المستخدمة عند تقديم مطالبة إلى أحد برامج التأمين. والبيان التفصيلي ليس فاتورة.
الرعاية الصحية الموجهة
تشير الرعاية الصحية الموجهة إلى نظام لتقديم الرعاية الصحية يحاول إدارة تكاليف الرعاية الصحية وجودتها وتوفُّر الرعاية. وعادةً ما تتضمن الاستعانة بشبكات مزودي الخدمات المتعاقدين، وتشمل قيودًا على الرعاية التي يقدمها المزودون غير المتعاقدين (إلا إذا نالوا تفويضًا)، وتستعين بأنظمة تفويض الرعاية. الرعاية الموجّهة تضم برامج التعويض الموجّهة، ومنظمات المزودين المفضلين، وبرامج نقاط الخدمات، والمنظمات المفتوحة للحفاظ على الصحة، والمنظمات المغلقة للحفاظ على الصحة.
الخدمات المتعاقدة مع Mayo Clinic
هي خدمات صحية للمرضى تعاقدت Mayo Clinic مع شركة تأمين معينة على تلقي مبلغ تعاقدي محدد مقابل تقديمها.
رقم Mayo Clinic
هو رقمك التعريفي الشخصي في Mayo Clinic. الرقم فريد وستحتفظ به في Mayo Clinic مدى الحياة.
Medicaid
Medicaid هو برنامج مشترك التمويل بين الحكومة الفيدرالية والولايات، حيث يقدم تغطية للرعاية الصحية ورعاية تمريضية منزلية لمنخفضي الدخل. وتختلف المزايا من ولاية إلى أخرى.
Medicaid (الباب التاسع عشر)
برنامج مشترك على المستوى الفيدرالي ومستوى الولايات يساعد في التكاليف الطبية لبعض الأشخاص منخفضي الدخل ومحدودي الموارد. كل ولاية لها معايير التأهيل الخاصة بها، والمزايا التي تغطيها، وظروف استحقاق البرنامج، ومعدلات الدفع للمزودين، وطرق إدارة البرنامج.
Medicare
Medicare هو برنامج فيدرالي للتأمين على كبار السن في عمر 65 عامًا أو أكبر، وعلى ذوي الإعاقة من جميع الأعمار. الجزء "أ" من Medicare يغطي الإيداع في المستشفيات، وهو امتياز إلزامي. الجزء "ب" من Medicare يغطي خدمات المرضى الخارجيين، وهو امتياز تطوعي.
Medicare (العنوان الثامن عشر)
هو خطة فيدرالي لكبار السن في عمر 65 عامًا أو أكبر، ولمستحقي مدفوعات الضمان الاجتماعي للإعاقة لمدة عامين أو أكثر، ولعاملين محددين وتابعيهم الذين يحتاجون زراعة كلى أو غسيل كلى، بغض النظر عن الحالة المادية. يتكون من برنامجين منفصلين ولكن متناسقين: تأمين المستشفيات (الجزء "أ")، والتأمين الصحي المكمل (الجزء "ب")، بالإضافة إلى برنامج منفصل يديره القطاع الخاص لإدارة الأدوية (الجزء "د").
خطة امتيازات Medicare
برامج امتيازات Medicare تقدمها الشركات الخاصة المتعاقدة مع Medicare لتقديم امتيازات الجزءين "أ" و"ب" من Medicare. قد تكون برامج امتيازات Medicare من برامج منظمات الحفاظ على الصحة (HMO)، أو منظمات المزود المفضل، أو البرامج الخاصة للرسوم مقابل الخدمات. عندما يشترك شخص في أحد برامج امتيازات Medicare، فإن الخطة تغطي خدمات Medicare. ولا تستحق الخدمات الدفع بموجب برنامج Medicare الأصلي.
خطة امتيازات Medicare (الجزء "ج" من Medicare)
الجزء "ج" من Medicare هو أحد برامج Medicare الصحية التي تقدمها شركة خاصة متعاقدة مع Medicare لتقدم إليك جميع امتيازات الجزءين "أ" و"ب" من Medicare.
تكليف Medicare
التكليف يعني أن طبيبك أو مزود خدمتك أو مُوردك قد وافق على المبلغ المعتمد من Medicare كأجر كامل للخدمات الخاضعة للتغطية. أغلب الأطباء والمزودين يقبلون التكليف، لكن عليك دائمًا أن تتحقق لتكون متأكدًا. مجمعات Mayo Clinic في ولايتي مينيسوتا وفلوريدا تقبلان تكليف Medicare.
رفض تكليفات Medicare

المزودون الذين لا يقبلون التكليف يُطلق عليهم مزودون غير مشاركين، ولم يوقعوا نموذج اتفاقيةٍ لقَبول التكليفات عن جميع الخدمات التي يغطيها Medicare. أغلب الأطباء والمزودين يقبلون التكليف، لكن عليك دائمًا أن تتحقق لتكون متأكدًا. مجمعات Mayo Clinic في ولاية أريزونا لا تقبل تكليف Medicare.

ستتقدم Mayo Clinic بمطالبة إلى Medicare لتتقاضى ما يصل إلى 15 في المئة على مبلغ Medicare المتفق عليه. إذا كانت لديك سياسة مكملة لMedicare، فقد تشمل رسم الـ 15 في المئة من "الزيادة على Medicare" أو لا تشمله.

اتصل بخدمات حسابات المرضى مجانًا على الرقم 9591-217-844 من الإثنين إلى الجمعة لدفع فاتورتك أو طرح الأسئلة بشأن حسابك.

  • أريزونا من الساعة 8:00 صباحًا إلى الساعة 5:00 مساءً بتوقيت ماونتن
  • فلوريدا من الساعة 8:00 صباحًا إلى الساعة 5:00 مساءً بالتوقيت الشرقي
  • ولاية مينيسوتا من الساعة 8:00 صباحًا إلى الساعة 5:00 مساءً بالتوقيت المركزي
مصادرة Medicare
ابتداءً من 1 نيسان/أبريل 2013، جميع مطالبات Medicare التي يقع تاريخ خدمتها أو تاريخ إخراجها يوم 1 نيسان/أبريل 2013 أو بعده ستخضع لتخفيض بنسبة 2 في المئة من مدفوعات Medicare. ينطبق تعديل مدفوعات المطالبات على جميع المُطالبات بعد تحديد التأمين المشترك، وأي مبلغ مقتطع، وأي تعديلات ثانوية على مدفوعات Medicare. ورغم أن مدفوعات المستفيدين للمبالغ المقتطعة والتأمين المشترك لا تخضع للتخفيض بنسبة 2 في المئة، فإن مدفوعات Medicare إلى المستفيدين عن المطالبات غير الخاضعة للتكليف تخضع للتخفيض بنسبة 2 في المئة. وينبغي التوجه بالأسئلة عن السداد مباشرةً إلى متعهد إدارة مطالبات Medicare.
إخطار Medicare الموجز
هو بيان يقدمه Medicare إلى المشتركين في Medicare ويشرح فيه كيف أدار المطالبات ودفَعَها.
Medigap
إن Medigap هي تأمين خاص مكمل لـ Medicare في سداد الخدمات الطبية. عادةً ما يقدم Medicare الرعاية بمقابل أقل مما يتقاضاه الأطباء. والهدف من Medigap هو سد الفجوة بين ما يدفعه Medicare وبين ما يتقاضاه المزود حتى لا يضطر المستفيد من Medicare إلى دفع الفارق.
كشف الحساب الشهري
هو فاتورتك لـ Mayo Clinic.
التكاليف غير المغطاة
تتحدد وفقًا لسياستك التأمينية. والتكاليف غير المغطاة هي خدمات لا تغطيها الامتيازات التي ينص عليها خطتك التأمينية. إذا كان تأمينك لا يغطي إحدى الخدمات، فأنت مسؤول عن دفع المبلغ بأكمله.
الخدمات غير المغطاة
هي خدمة لا تغطيها حدود عقد التأمين الصحي للمريض. تقع مسؤولية دفع هذه المبالغ على المريض. وعلى المرضى التوجه بأسئلتهم عن التغطية إلى برامجهم الصحية.
الامتناع عن المشاركة
أي أن يقرر مزود الرعاية الصحية ألا يقبل مبلغ Medicare المتفق عليه كأجر كامل.
خارج الشبكة
هو مزود لا يرتبط بعقد مع جهة تأمينك الصحي أو خطتك لتقديم الخدمات إليك. ستدفع مبلغًا إضافيًّا لزيارة مزود من خارج الشبكة أو مزود غير مفضل. راجع سياستك لمعرفة ما إذا كان بإمكانك زيارة جميع المزودين المتعاقدين مع جهة تأمينك الصحي أو خطتك الصحية، أو إذا كانت جهة تأمينك الصحي أو خطتك الصحية ذات شبكة "متعددة الفئات" وعليك أن تدفع مبلغًا إضافيًّا لزيارة بعض المزودين.
السداد اليومي
بموجب السداد اليومي، تتقاضى المؤسسة -كالمستشفى على سبيل المثال- أجرًا محددًا مسبقًا عن اليوم الواحد بدلًا من أن تتقاضى التكاليف عن كل خدمة تقدمها. قد يختلف السداد اليومي باختلاف الخدمات (مثل أن تكون طبية أو جراحية، أو توليدًا، أو صحة عقلية، أو عناية مركزة)، أو قد يخضع لأجر ثابت.
برامج نقاط الخدمة (POS)
في خطة نقاط الخدمة لا يضطر الأعضاء إلى اختيار تغطية الخدمات إلا عند الحاجة. في العادة يشترك في الخطة كلٍّ من الأعضاء في منظمةٍ للحفاظ على الصحة (HMO) (أو ما يشابه منظمات الحفاظ على الصحة) وفي برنامجٍ تعويضي. وتقدم هذه البرامج امتيازات مختلفة وفقًا لما إذا كان العضو سيبقى ملتزمًا بالخطة. يشير الاختيار المزدوج إلى خطة مشابهة لمنظمات الحفاظ على الصحة (HMO) وخطة تعويضية، ويشير الاختيار الثلاثي إلى إضافة منظمة مزود مفضل (PPO) إلى الاختيار المزدوج.
شهادة ما قبل التقدم
تُعرف كذلك باسم مراجعة ما قبل التقدم، أو الشهادة المسبقة. شهادة ما قبل التقدم: هي مراجعة طلبات التقدم إلى المستشفى قبل دخول المستشفى فعليًّا.
إيداع ما قبل الرعاية
مبلغ دولاري تحدده Mayo Clinic مسبقًا ويُدفَع قبل زيارتك عند الاقتضاء.
الشهادة المسبقة
تُعرف كذلك باسم شهادة ما قبل القَبول أو مراجعة ما قبل القَبول، وتشير إلى إجراءات الحصول على تفويض من الخطة الصحية بغرض التقدم الروتيني إلى المستشفيات (للمرضى الداخليين أو الخارجيين). يؤدي الإخفاق في الحصول على الشهادة المسبقة إلى تقليل مبالغ السداد أو رفض المُطالبات.
منظمة المزود المفضل (PPO)
تتعاقد منظمات المزودين المفضلين مع المزودين المستقلين من أجل الخدمات. يتلقى الأطباء في منظمة المزود المفضل أجورهم وفقًا لبرنامج رسومٍ مقابل الخدمات تُخصَم من الرسوم القياسية. قائمة المزودين محدودة، وعادةً ما تُجري منظمات المزود المفضل مراجعة للانتفاع بالرعاية الصحية. أحيانًا يمكن لأعضاء منظمات المزود المفضل أن يزوروا طبيبًا من خارج شبكة منظمات المزودين المفضلين، ولكنهم في العادة يحتاجون إلى دفع نسبة أكبر من الرسوم.
طبيب الرعاية الأساسية (PCP)
يُشار إليه أحيانًا باسم "الحارس"، وعادة ما يكون طبيب الرعاية الأساسية أول طبيب تقابله بخصوص مرضك. يعالجك طبيبك مباشرةً، ويحيلك إلى متخصص (رعاية ثانوية) أو يقدم حالتك إلى مستشفى. قد يكون طبيب رعايتك الأساسية هو طبيب الأسرة، أو طبيبًا باطنيًّا، أو طبيب أطفال، أو في بعض الأحيان يكون طبيب توليد أو طبيبًا نسائيًّا.
شركة التأمين الأولي
هي شركة التأمين ذات المسؤولية الأولى عن دفع المطالبات.
التفويض المسبق أو الموافقة الكتابية المسبقة
هي موافقة من خطة صحية قد تكون مطلوبة للحصول على خدمة، أو تقديم وصفة طبية، من أجل أن تغطي خطتك الخدمة أو الوصفة.
المزود
المزود هو أي مُقدِّم لخدمات الرعاية الصحية، مثل الأطباء، والصيادلة، واختصاصيي العلاج الطبيعي، وغيرهم.
إثبات التأمين الصحي
بطاقة تأمين سارية تشمل العنوان الذي ستُرسَل المطالبات إليه.
المعقول والعرفي (R&C)
المقصود بمصطلح المعقول والعرفي هو الحدود المسموحة المُعرَّفة مسبقًا، التي تستخدمها شركات التأمين لوضع حد أقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مقابل خدمة ما بناء على عقدها معك. يرجى ملاحظة أن Mayo Clinic لا تقبل مدفوعات التأمين الصحي المحددة مسبقًا للبرامج الصحية التي لا تشارك فيها. كذلك قد يشار إلى المعقول والعرفي بمصطلح المسموح، أو المعتاد والعرفي والمعقول (UCR).
الإحالة
أمر مكتوب موجه من طبيب الرعاية الأولية إليك لتزور متخصصًا أو تحصل على خدمات طبية معينة. في الكثير من منظمات الحفاظ على الصحة (HMOs)، تحتاج إلى إحالة قبل أن تحصل على الرعاية الطبية من أي جهة باستثناء طبيب الرعاية الأولية. وإذا لم تُعتمَد إحالتك من التأمين أولًا، فقد لا توافق الخطة على الدفع مقابل الخدمة.
التسجيل
مناطق موجودة في ردهات منشآت Mayo Clinic، وفيها يتقدم جميع المرضى ليحصلوا على سجل طبي لدى Mayo Clinic ورقم حساب دفع فواتير. كما يمكنهم تلقي المعلومات عن المدفوعات، والفواتير، وتقديم التأمين. كذلك يشير التسجيل إلى عملية التسجيل التي يمكن إجراؤها وجهًا لوجه أو عبر الإنترنت. ينبغي تحديث جميع العناوين وأرقام الهاتف وتغييرات التأمين بمجرد أن تطرأ عليها أي تغييرات.
شركة التأمين الثانوي
هي شركة التأمين المسؤولة عن معالجة المطالبة بعد أن يقرر التأمين الأولي ما سيدفعه.
خطة المؤمَّن ذاتيًّا
في البرامج المؤمَّنة ذاتيًّا (الممولة ذاتيًّا)، يكون صاحب العمل هو من يفترض مخاطر التكاليف الصحية (وليست شركة التأمين أو خطة الرعاية الموجّهة). تُستثنى البرامج الممولة ذاتيًّا من قوانين ولوائح الولاية، مثل ضرائب أقساط التأمين، والامتيازات الإلزامية. عادة ما تتعاقد البرامج الممولة ذاتيًّا مع شركات تأمين أو جهات الطرف الثالث للإدارة لتدير الامتيازات.
المريض ذاتي الدفع
هو مريض ليس لديه تأمين أو لا يريد تغطيةً للخدمات المقدمة إليه من شركة تأمينه. يتعين على هذا المريض أن يُجري إيداعَ ما قبل الرعاية.
مِرفق التمريض الاحترافي
مِرفق التمريض الاحترافي بوجه عام هو: مؤسسة للنقاهة أو دار رعاية. تقدم مَرافق التمريض الاحترافية مستوًى عاليًا من الرعاية المتخصصة للأمراض الحادة أو طويلة الأمد.
البيان
هو سِجِل بحالة الحساب (النموذج الأزرق والأبيض) يُرسَل إلى المرضى شهريًّا لإبلاغهم بمعاملات الفترة السابقة وأنشطة الحساب.
التأمين المُكمِّل
هو أي خطة تأمين صحي خاصة يشارك فيها أحد المستفيدين من Medicare أو المستفيدين التجاريين، وتشمل سياسات Medigap أو امتيازات ما بعد التعاقد. عادة ما يدفع التأمين المُكمِّل المبلغَ المقتطعَ أو الرسم الثابت المشترك، وأحيانًا يدفع الفاتورة بالكامل عندما تصل امتيازات التأمين الأساسية إلى حدها الأقصى.
نموذج المطالبة المكملة أو الثانوية
إذا كان لديك تأمين مكمِّل أو ثانوي، فستقدم Mayo Clinic المُطالبات إلى تلك الجهات بالنيابة عنك.
جهة الطرف الثالث للإدارة (TPA)
جهات الطرف الثالث للإدارة يتولون الواجبات الإدارية، وأحيانًا يتولون مراجعات الانتفاع للبرامج ذاتية التمويل.
الشبكة متعددة الفئات
بفضل المنتج متعدد الفئات، يتحدد مستوى استفادة العضو من تقاسم التكلفة بمعرفة شبكة المزود ذات العقد المستقل الذي يقدم الخدمة. واعلم أن صاحب العمل قد يخصص مستويات الامتيازات لكل فئة. إليك مثالًا لهيكل ميزات بسيط ذي منتج متعددة الفئات: الفئة الأولى تتميز بأعلى مستوى من الامتيازات وأوفر تكلفة للعضو؛ لأنها مرتبطة بشبكة محدودة من مزودين محددين. الفئة الثانية تقدم لأعضائها الخيار ليختاروا مزودًا من شبكة أوسع من المزودين المتعاقدين، ولكن بمصروفات نثرية أعلى. الفئة الثالثة -في حال توفرها- تتناول الاستعانة بمزودين من خارج الشبكة، كأكثر الخيارات تكلفةً للخدمات المغطاة، وتخضع للتكاليف المعتادة والعرفية والمعقولة.
UB92/UB04
النموذج UB92/UB04 يطلبه تأمين Medicare وتأمين Medicaid، وتستخدمه بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية الموجّهة لإصدار الفواتير بتكاليف مستشفيات ومنشآت المرضى الداخليين والخارجيين. النموذج الرسمي القياسي الذي يستخدمه الأطباء والمزودون الآخرون عند تقديم الفواتير أو مُطالبات السداد إلى Medicare، وMedicaid، وشركات التأمين الخاصة. يحتوي نموذج UB04 على الخصائص الديموغرافية للمريض، والرموز التشخيصية، ورموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) أو النظام المشترك لترميز إجراءات الرعاية الصحية (HCPCS)، والرموز التشخيصية، والوحدات.
المريض غير المؤمَّن عليه
هو مريض لا يتمتع بتأمين صحي عام أو خاص. تطلب Mayo Clinic من المرضى غير المؤمَّن عليهم أن يودعوا مبلغًا قبل تلقي الرعاية.
التكلفة المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR)
التكاليف المعتادة والعرفية والمعقولة تعبر عن الرسوم السائدة للخدمات في مجال معين. والعديد من شركات التأمين وبرامج الرعاية الموجّهة تدفع إلى المزودين بناء على المعتاد والعرفي والمعقول. قد يترادف هذا المصطلح مع مصطلح جدول بدلات الرسوم.
حدود الاستنفاع
حدود Medicare على عدد المرات التي تُقدَّم فيها بعض الخدمات في العام الواحد. إذا تجاوزت الخدمات حد الاستنفاع، فقد تتعرض مطالبتك للرفض. هذه الحدود لا تُفصِح عنها Mayo Clinic.
مراجعة الاستنفاع
هي عملية متابعة الآراء ومراجعتها وتقديمها فيما يتعلق بالرعاية. أنشطة الشهادة المسبقة، وإعادة الشهادة، والمراجعة بأثر رجعي، والمراجعة المتزامنة جميعها تُعبِّر عن أساليب مراجعة الاستنفاع.
رقم الزيارة
هو رقم مخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
تغطية تعويض العاملين
هو ضمان لإلزام أصحاب العمل بتغطية الرعاية الصحية للموظفين الذين يمرضون أو يتعرضون للإصابة خلال العمل.