استبدال الجذر الأبهري مع استبقاء الصمام: ما ينبغي للمريض معرفته

ألبرتو بوكيتينو، دكتور في الطب، قسم الجراحة القلبية الوعائية في مايو كلينك: معكم ألبرتو بوكيتينو، أخصائي الجراحة القلبية الوعائية في مايو كلينك في مدينة روتشستر، بولاية مينيسوتا. أهتم على وجه التحديد بجراحة الشريان الأبهري، وأتحدث اليوم عن عملية تُعرف باسم استبدال الجذر الأبهري مع استبقاء الصمام. جذر الأبهري هو بداية الشريان الأبهري. وهو موجود في المنطقة الواصلة بين حجيرة الضخ الرئيسية في القلب وبين بقية الشريان الأبهري. ويحتوي على الصمام الأبهري ومنشأ الشرايين التاجية. ما يستدعي استبدال جذر الشريان الأبهري هو وجود تتمدد الأوعية الدموية الأبهري. وتمدد الأوعية الدموية هو تضخّم غير طبيعي في أحد الأوعية الدموية. ويُستخدَم أقصى قطر لتمدد الأوعية الدموية في تقييم خطر تمزّقها أو تسلّخها. وعلى مستوى جذر الشريان الأبهري، يُرى أن القطر الأقصى الذي يبلغ 5.5 سنتيمترات هو الحجم الذي يشير إلى ضرورة إجراء جراحة الاستبدال على معظم المرضى. وتستوجب الحالات التي يكون فيها جدار الشريان الأبهري أضعف بطبيعته التدخل الجراحي حتى وإن كان القُطر أقل من ذلك. وتنتج معظم هذه الحالات عن اضطراب وراثي في جدار الشريان الأبهري. والاضطراب الشائع هو متلازمة مارفان، ولكن كُشِف عن اضطرابات نادرة أخرى مثل متلازمة إيلر-دانلوس، ومتلازمة لويز-ديتز، وغيرهما. ومع ذلك، فإن الاضطراب الوراثي الأبهري الأكثر شيوعًا حتى الآن ويؤثر في جذر الشريان الأبهري هو مرض الصمام الأورطي ثنائي الشُّرف. وفي كل هؤلاء المرضى المصابين بحالة مرضية عالية الخطورة، ينبغي تخفيض الداعي إلى التدخل الجراحي إلى 5 سنتيمترات لدى العديد من مرضى الصمام الأورطي ثنائي الشُرف، و4.5 سنتيمترات لدى معظم مرضى متلازمة مارفان وغيرها من الاضطرابات الوراثية الخطيرة.

لقد كانت جراحة استبدال جذر الشريان الأبهري تتطلّب في السابق استبدال الصمام الأبهري الموجود فيه، حتى وإن لم يكن الصمام متأثرًا بمرض شديد. وفي البالغين الأصغر سنًّا، كان يوصَى بتركيب صمام أبهري ميكانيكي بفضل عمره الافتراضي الطويل، ولكنه يتطلّب منع تخثّر الدم مدى الحياة باستخدام مضادات التخثّر مثل كومادين. أمّا الصمام الثلاثي البديل فقد لا يتطلب استخدام كومادين، ولكن عمره الافتراضي قصير ويستدعي إعادة إجراء الجراحة. لقد أدّى التحفّظ في استبدال جذر الشريان الأبهري عند وجوده داخل صمام أبهري طبيعي إلى تطوير تقنيات في الثمانينيات تستهدف الحفاظ على الصمام الأصلي. وقد عُرِفَت المحاولة الأولى باسم "إعادة التشكيل"، تبعتها طريقة إعادة الزرع التيأجراها لأول مرة تيرون ديفيد. وقد ثبت في السنوات اللاحقة أن طريقة إعادة الزرع هي الأكثر استمرارية. المبدأ الجراحي هو استبدال الجذر الأبهري كله من الموصل البطيني الحلقي إلى ما يُسمَّى "الموصل الجيبي الأنبوبي" باستخدام أنبوب طُعم داكرون. وداخل ذلك الأنبوب يُعاد زرع الصمام الأبهري ثلاثي الأبعاد، وإلى هذا يرجع سبب التسمية. على مدار السنوات اللاحقة، ثبتت فعالية وأمان إعادة زرع الجذر الأبهري التي تُعرف أحيانًا باسم "عملية ديفيد" في المراكز المتخصصة على أيدي جراحين متخصصين في عمليات الشريان الأبهري. ورغم أن النتائج على المدى الطويل كانت إيجابية للغاية، فإن الصمام الأبهري الأصلي لدى بعض المرضى قد يستمرّ في التدهور، ما يتطلب مراقبة طويلة الأمد، أو استبدال الصمام في النهاية لدى بعض الحالات. ومع مرور السنوات، حُددت العوامل التي تؤثر على نجاح نتيجة الإجراء. على سبيل المثال، كلما زاد حجم التمدد الوعائي، زاد تشوّه شرفة الصمام الأبهري، ما يؤدي إلى قصور أشدّ في الصمام الأبهري. ومع زيادة القصور الأبهري المُزمن، يزداد التليف وتحدث اضطرابات في الشرَف ما يؤدي إلى انخفاض نسبة نجاح الحفاظ على الصمام، وانخفاض معدّل بقاء الصمام المحفوظ على المدى الطويل. وهذا قد أوجب التدخل المبكر لدى بعض المرضى للسماح بعمل الصمام لمدة طويلة داخل الجذر المستبدَل.

رغم هذا الاتجاه العام في الجراحات السابقة، فقد واصلتُ خلال ممارستي استخدام القطر الأبهري الأقصى وعوامل الخطورة الوراثية لتحديد مدى ملاءمة استبدال الجذر. وفي بداية فترة تطوير استبدال الجذر مع الإبقاء على الصمام، لم تُعتبَر الصمامات الأبهرية ثنائية الشرف مؤهلة للعملية، بسبب الاضطراب المتأصل في هذه الصمامات. وقد تحققت في الآونة الأخيرة نتائج مبشّرة في علاج التمدد الوعائي في جذر الشريان، في الحالات التي تؤدي فيها الصمامات الأبهرية ثنائية الشرف وظائفها جيدًا. ورغم أن النتائج طويلة الأمد في هذه المجموعة من المرضى قد تكون أقل جودة من النتائج المحققة في الصمام الأبهري ثلاثي الشرف، فمن المرجح أن يكون الصمام ثنائي الشرف أيضًا قوي التحمّل. ولكن للأسف، هناك عدد كبير من الصمامات ثنائية الشرف في مرضى تمدد الأوعية الدموية بجذر الشريان الأبهري ليست طبيعية وتتطلب الاستبدال.

خلاصة القول، أن استبدال جذر الشريان الأبهري ينبغي أن يكون مستندًا إلى حجم تمدد الأوعية الدموية في الجذر وإلى عوامل الخطورة الوراثية. وإذا كانت شرف الصمام الأبهري في حالة جيدة ويمكن الإبقاء عليها، فذلك هو الأفضل. أمّا إذا كان في الشرف اضطرابات شديدة، وليس من المرجح أن ترميمها سيستمر طويلاً، فينبغي استبدال الصمام وتركيب بديل صناعي ملائم حسب احتياجات كل مريض. وينبغي الاحتكام إلى الرأي السريري عند اتخاذ قرار إجراء العملية، إمّا لتجنّب هذا التدخل المبكر، وإمّا لإجراء الجراحة لتحسين الفوائد التي تعود على المريض، حتى وإن كان هذا يتضمّن أحيانًا استبدال الصمام الأبهري.