لا يحتوي هذا المحتوى على إصدار باللغة الإنجليزية.
هذا المحتوى لا يحتوي على النسخة العربية.
  • اطلب تحديد موعد
  • اِعثر على طبيب
  • اِعثر على وظيفة
  • تبرع الآن
  • الدخول إلى حساب المريض
  • العربية
    • English
    • Español
    • Português
    • 中文
  • Twitter
  • Facebook
  • Pinterest
  • YouTube
  • العربية
    • English
    • Español
    • Português
    • 中文
mayo-mobile-logo-image
  • Menu
  • Search
All Mayo Clinic Topics
  • الرعاية والمعلومات الصحية
    • نمط حياة صحي
    • الأعراض من الألف إلى الياء
    • الأمراض والحالات المرضية من الألف إلى الياء
    • الاختبارات والإجراءات من الألف إلى الياء
    • العقاقير والمكملات الغذائية من الألف إلى الياء
    • تحديد المواعيد
    • دليل المريض والزائر
    • الفوترة والتأمين الصحي
    • خدمات المريض على شبكة الإنترنت
    جودة الرعايةتَعًرّف على ما يجعل Mayo Clinic [مايو كلينك] المكان المُناسب لتلقي رعايتك الصحية حدد موعد
  • الأقسام والمراكز
    • الأطباء وطاقم العمل الطبي
    • الأقسام والمراكز الطبية
    • الخدمات الدولية
    • مراكز وبرامج البحوث
    • عن Mayo Clinic [مايو كلينك]
    • اتصل بنا
    تَعَرَف على طاقم العملاعثر على دليل الأطباء والأقسام في جميع أحرام Mayo Clinic [مايو كلينك] قم بالزيارة الآن
  • البحث
    • استطلع مختبرات البحث
    • اِعثر على التجارب السريرية
    • هيئة البحث
    • زمالة ما بعد الدكتوراة
    • مجلة دسكفري أج
    • ابحث في المنشورات
    • وظائف منحة التدريب
    البحث والتجارب السريريةااكتشف كيف تُساهم بحوث Mayo Clinic [مايو كلينك] وتجاربها السريرية في تطوير علم الطب وتحسين رعاية المريض تحرى عن ذلك الآن
  • التعليم
    • كلية Mayo Clinic للطب والعلوم
    • كلية Mayo Clinic للدراسات العليا في العلوم الطبية الحيوية
    • مدرسة Mayo Clinic للطب
    • كلية Mayo Clinic للتطوير المهني المستمر Mayo Clinic School of Continuous Professional Development
    • كلية Mayo Clinic للتعليم الطبي للخريجين (Mayo Clinic School of Graduate Medical Education)
    • كلية Mayo Clinic للعلوم الصحية
    • مركز الخريجين الجامعيين
    قم بزيارة مدارسنايقوم أساتذة Mayo Clinic [مايو كلينك] بتدريب رواد الغد لمنح المريض الرعاية الصحية التي تتميز بالعطف والقيم العليا والسلامة.
  • الممتهنون الطبيون
    • علاقات مقدم الرعاية
    • خدمات مباشرة على شبكة الإنترنت للإحالة إلى الأطباء
    • AskMayoExpert (اسأل أحد خبراء Mayo)
    • مركز الفيديو
    • المنشورات
    • استمرار التعليم الطبي
    • مختبرات مايو الطبية
    الخدمات المهنيةتحرى عن موارد Mayo Clinic [مايو كلينك] العديدة وتعرف على الوظائف المتوفرة لممتهني الطب اِحصل على المستجدات
  • المنتجات والخدمات
    • الكتب وأكثر من ذلك
    • برنامج العيش الصحي
    • الطب المخصص للرياضات
    • برامج صحة وعافية المجاميع السكانية
    • رسالة Mayo Clinic [مايو كلينك] الصحية
    • خدمات المختبرات الطبية
    • المنتجات الطبية
  • لتقديم التبرعات
    • تبرع الآن
    • تأثيرك
    • الأسئلة التي يتكرر طرحها
    • اتصل للتبرع
    تبرع لMayo Clinic [مايو كلينك]ساعد في وضع معيار جديد عالمي للرعاية الصحية للناس في أي مكان تبرع الآن

Nicotine Dependence Center Residential Treatment Program

Registration Request

Please provide the following information to help your Mayo Clinic care team assess your medical needs. When you have filled out and submitted this form you will be contacted by the Nicotine Dependence Center to review your registration request and explain additional program details.

Patient Information
(optional)
(optional)
*
(optional)
*
*
*
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
*
*
*
*
*
*
*
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
(optional)
How did you learn of our program?





*
Program Schedule

Please identify the program in which you are requesting enrollment.

*

Note: Programs may be rescheduled due to participation requirements. If this occurs you will be notified and provided the opportunity to reschedule your participation.

Important: After submission, please do not leave this form until you see the confirmation message.

Mayo Clinic Number

Your Mayo Clinic number is a 7, 8 or 9-digit number we assign to you as a new patient prior to your first visit. You can find it near the top of a range of documents, including pre-visit questionnaires, clinical notes, care summaries, and correspondence.

If you do have Mayo paperwork handy, it's often quickest simply to look for it there. Scroll down to see some examples of how the number shows up:

In correspondence:

Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

In pre-appointment questionnaires

Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

In medical documents:

Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

In dismissal summaries:

Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

In several other kinds of documents:

Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information
.

Mayo Clinic Footer

  • الشروط والأحكام
  • سياسة الخصوصية
© 1998-2019 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). All rights reserved.