لا يحتوي هذا المحتوى على إصدار باللغة الإنجليزية.
هذا المحتوى لا يحتوي على النسخة العربية.
لا يتم ترجمة هذه المادة في مجملها. وتسعى عيادة مايو كلينيك إلى نشر مواد جديدة مترجمة بشكل متكرر.
    Skip to content
    صفحة Mayo Clinic الرئيسية
    • الرعاية المتمحورة حول المرضى
      نبذة عن مايو كلينك
      احجز موعدًا طبيًا
      ابحث عن طبيب
      فروعنا
      التجارب السريرية
      تواصَل مع مجموعات دعم
      دليل المرضى والزوار
      التأمين والفواتير
      الأقسام والمراكز
      الخدمات الدولية
      تواصَل معنا
      دليل المرضى والزوار
    • الأمراض والحالات الصحية
      الأعراض
      الاختبارات والإجراءات
      الأدوية والمكملات الغذائية
      نمط الحياة الصحي
      كتب ونشرات مايو كلينك الصحية
      كتب ونشرات مايو كلينك الصحية
    • موارد للمهنيين الطبيين
      إحالة مريض
      التعليم الطبي المستمر
      اسأل خبراء مايو (AskMayoExpert)
      مختبرات مايو كلينك
      مركز الفيديو
      المجلات والمنشورات
      جمعية خريجي مايو كلينك
      التعليم الطبي المستمر
    • البحث العلمي

      الأبحاث في مايو كلينك
      الكادر البحثي
      المختبرات
      الـمَرافق الأساسية
      المراكز والبرامج
      الدوائر والأقسام
      التجارب السريرية
      مجلس المراجعة المؤسسية
      زمالات ما بعد الدكتوراه
      برامج المنح التدريبية

      التعليم

      كلية مايو كلينك للطب والعلوم
      كلية مايو كلينك للدراسات العليا في العلوم الطبية الحيوية
      كلية أليكس الطبية في مايو كلينك
      كلية مايو كلينك للدراسات الطبية العليا
      كلية مايو كلينك للعلوم الصحية
      كلية مايو كلينك للتطوير المهني المستمر
      كلية مايو كلينك للطب والعلوم
    • تبرَّع الآن
      التبرّع لمايو كلينك
      أسئلة متكررة
      اتصل بنا للتبرع
      تبرَّع الآن
    صفحة Mayo Clinic الرئيسية
    • احجز موعدًا طبيًا
    • تسجيل الدخول
    • احجز موعدًا طبيًا
      تبَرَّع
      الأمراض والحالات
      ابحث عن طبيب
      • الرعاية المتمحورة حول المرضى
        نبذة عن مايو كلينك
        احجز موعدًا طبيًا
        ابحث عن طبيب
        فروعنا
        التجارب السريرية
        تواصَل مع مجموعات دعم
        دليل المرضى والزوار
        التأمين والفواتير
        الأقسام والمراكز
        الخدمات الدولية
        تواصَل معنا
        دليل المريض والزائر
      • الأمراض والحالات الصحية
        الأعراض
        الاختبارات والإجراءات
        الأدوية والمكملات الغذائية
        نمط الحياة الصحي
        كتب ونشرات مايو كلينك الصحية
        كتب ونشرات مايو كلينك الصحية
      • موارد للمهنيين الطبيين
        إحالة مريض
        التعليم الطبي المستمر
        اسأل خبراء مايو (AskMayoExpert)
        مختبرات مايو كلينك
        مركز الفيديو
        المجلات والمنشورات
        جمعية خريجي مايو كلينك
        التعليم الطبي المستمر
      • البحث العلمي

        الأبحاث في مايو كلينك
        الكادر البحثي
        المختبرات
        الـمَرافق الأساسية
        المراكز والبرامج
        الدوائر والأقسام
        التجارب السريرية
        مجلس المراجعة المؤسسية
        زمالات ما بعد الدكتوراه
        برامج المنح التدريبية

        التعليم

        كلية مايو كلينك للطب والعلوم
        كلية مايو كلينك للدراسات العليا في العلوم الطبية الحيوية
        كلية أليكس الطبية في مايو كلينك
        كلية مايو كلينك للدراسات الطبية العليا
        كلية مايو كلينك للعلوم الصحية
        كلية مايو كلينك للتطوير المهني المستمر
        كلية الطب والعلوم في Mayo Clinic
      • تبرَّع الآن
        التبرّع لمايو كلينك
        أسئلة متكررة
        اتصل بنا للتبرع
        تبرَّع الآن

    Registration Request - Intensive Tobacco Treatment Program

    Nicotine Dependence Center Residential Treatment Program

    Registration Request

    Please provide the following information to help your Mayo Clinic care team assess your medical needs. When you have filled out and submitted this form you will be contacted by the Nicotine Dependence Center to review your registration request and explain additional program details.

    Patient Information
    (optional)Mayo Clinic Number: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Mayo Clinic Number: field is not valid.
    (optional)
    Please enter your first namePlease enter your first name
    *
    (optional)Middle Name: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Middle Name: field is not valid.
    Please enter last namePlease enter last name
    *
    Please ensure the email address is valid and follows the standard format — for example, johndoe@isp.com.
    *
    *
    (optional)
    (optional)Maiden Name: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Maiden Name: field is not valid.
    (optional)Spouse Name: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Spouse Name: field is not valid.
    (optional)Previous Married Name: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Previous Married Name: field is not valid.
    (optional)Former Spouse Name: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Former Spouse Name: field is not valid.
    *
    *
    Please enter your AddressPlease enter your Address
    *
    Please enter your CityPlease enter your City
    *
    Please enter your State/ProvincePlease enter your State/Province
    *
    Please enter your Postal CodePlease enter your Postal Code
    *
    Please enter your Home Phone numberPlease enter your Home Phone number
    *
    (optional)Cell Phone: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Cell Phone: field is not valid.
    (optional)Work Phone: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Work Phone: field is not valid.
    (optional)
    (optional)Name of Nearest Living Relative or Friend: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Name of Nearest Living Relative or Friend: field is not valid.
    (optional)Relationship: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Relationship: field is not valid.
    (optional)Home Address of Relative or Friend - Street must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Home Address of Relative or Friend - Street field is not valid.
    (optional)City, State, ZIP Code: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the City, State, ZIP Code: field is not valid.
    (optional)Enter a valid telephone number.
    How did you learn of our program?
    *
    Please enter your Other informationPlease enter your Other information
    Program Schedule
    *

    Note: Programs may be rescheduled due to participation requirements. If this occurs you will be notified and provided the opportunity to reschedule your participation.

    Important: After submission, please do not leave this form until you see the confirmation message.

    Mayo Clinic Number

    Your Mayo Clinic number is a 7, 8 or 9-digit number we assign to you as a new patient prior to your first visit. You can find it near the top of a range of documents, including pre-visit questionnaires, clinical notes, care summaries, and correspondence.

    If you do have Mayo paperwork handy, it's often quickest simply to look for it there. Scroll down to see some examples of how the number shows up:

    In correspondence:

    Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

    In pre-appointment questionnaires

    Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

    In medical documents:

    Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

    In dismissal summaries:

    Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information

    In several other kinds of documents:

    Image of Form: Authorization for Mayo Clinic to Disclose Protected Health Information
    .

    عطاؤك له أثر كبير — تبرَّع الآن!

    تبرَّع

    تساهم التبرّعات، وهي قابلة للخصم الضريبي، في دعم آخر التطورات في الأبحاث وطرق الرعاية لإحداث نقلة نوعية في الطب.

    تبرَّع
    • ابحث عن طبيب
    • استكشف الوظائف
    • اشترك في النشرات الإلكترونية المجانية

    نبذة عن مايو كلينك

    • نبذة عن هذا الموقع
    • تواصَل معنا
    • فروعنا
    • سياسة المعلومات الصحية
    • منظمة رعاية مسؤولة (ACO) معتمَدة لدى ميديكير
    • الطلبات الإعلامية
    • الشبكة الإخبارية
    • شفافية الأسعار

    المهنيون الطبيون

    • اسأل خبراء مايو (AskMayoExpert)
    • التجارب السريرية
    • جمعية خريجي مايو كلينك
    • إحالة مريض

    الأعمال

    • البرنامج الصحي للمسؤولين الإداريين
    • الشراكات المهنية الدولية
    • المَرافق والعقارات
    • معلومات المورّدين

    المهنيون الطبيون

    • اسأل خبراء مايو (AskMayoExpert)
    • التجارب السريرية
    • جمعية خريجي مايو كلينك
    • إحالة مريض

    الأعمال

    • البرنامج الصحي للمسؤولين الإداريين
    • الشراكات المهنية الدولية
    • المَرافق والعقارات
    • معلومات المورّدين

    الطلاب

    • متطلبات القبول
    • البرامج الدراسية
    • منصة الطلاب والهيئة التدريسية

    الطلاب

    • البرامج الدراسية
    • متطلبات القبول
    • منصة الطلاب والهيئة التدريسية

    الباحثون

    • الكادر البحثي
    • المختبرات

    المرضى الدوليون

    • المواعيد الطبية
    • الخدمات المالية
    • الفروع والمكاتب الدولية

    الرعاية الخيرية والمساعدة المالية

    • تقييم الاحتياجات الصحية المجتمعية
    • مستندات المساعدة المالية – أريزونا
    • مستندات المساعدة المالية – فلوريدا
    • مستندات المساعدة المالية – مينيسوتا

    تابعنا على منصات التواصل

    • X
    • Facebook
    • YouTube

    احصل على تطبيق مايو كلينك

    • احصلْ عليه من جوجل بلاي
    • أنزله من متجر التطبيقات
    • الشروط والأحكام
    • سياسة الخصوصية
    • إشعار ممارسات الخصوصية
    • إشعار بعدم التمييز
    • بيان حول تسهيلات إتاحة محتوى الموقع لذوي الإعاقة
    • سياسة الإعلانات والرعاية
    • خريطة الموقع
    • إدارة ملفات الارتباط
    • الشروط والأحكام
    • سياسة الخصوصية
    • إشعار ممارسات الخصوصية
    • إشعار بعدم التمييز
    • بيان حول تسهيلات إتاحة محتوى الموقع لذوي الإعاقة
    • سياسة الإعلانات والرعاية
    • خريطة الموقع
    • إدارة ملفات الارتباط

    اللغة:
    • English
    • Español
    • العربية
    • 简体中文

    © 1998-2025 مؤسسة مايو للتعليم والبحث الطبي. جميع الحقوق محفوظة.

    اللغة:
    • English
    • Español
    • العربية
    • 简体中文