التشخيص

لا تتوفَّر اختبارات محدَّدة تكشف الإصابة بالتصلُّب المتعدِّد. ولكن يعتمد تشخيص التصلُّب المتعدِّد في الغالب على استبعاد الحالات الأخرى التي قد تتَّسِم بنفس العلامات والأعراض، وهو ما يُعرَف باسم التشخيص التفريقي.

من المحتمَل أن يبدأ طبيبكَ بالتاريخ الطبيِّ الدقيق والفحص الجسديِّ.

قد يوصي طبيبك بعد ذلك بما يلي:

  • اختبارات الدم، للمساعدة في استبعاد أمراض أخرى ذات أعراض مشابهة لمرض التصلُّب المتعدد. ويتم حاليًّا تطوير اختبارات للتحقق من وجود علامات بيولوجية محددة مرتبطة بمرض التصلب المتعدد، وقد تساعد أيضًا في تشخيص المرض.
  • البزل الشوكي (البزل القطَني)، حيث تُتستخرج عينة صغيرة من السائل الدماغي النخاعي من قناتك الشوكية لتحليلها في المختبر. ويمكن أن تُظهر هذه العينة وجود تغيرات غير معتادة في الأجسام المضادة المرتبطة بمرض التصلب المتعدد. كما قد يُساعد البزل الشوكي أيضًا في استبعاد العدوى وغيرها من الحالات ذات الأعراض المشابهة لمرض التصلب المتعدد.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي، والذي يمكن أن يكشف عن مناطق مرض التصلب المتعدد (الآفات) في الدماغ والحبل النخاعي. قد تتلقى حقنة في الوريد لمادة تباين لإظهار الآفات التي تُشير إلى أن المرض في مرحلة نشطة.
  • اختبارات الجهد المُثار، وهي اختبارات تُسجل الإشارات الكهربائية التي ينتجها جهازك العصبي استجابة للمحفزات. وقد يستخدم اختبار الجهد المُثار محفزات بصرية أو محفزات كهربائية. وفي هذه الاختبارات، تُشاهد نمطًا بصريًّا متحركًا، أو توجَّه نبضات كهربائية قصيرة إلى أعصاب ساقيك أو ذراعيك. تقيس الأقطاب الكهربائية مدى سرعة انتقال المعلومات إلى مساراتك العصبية.

لدى معظم الأشخاص المصابون بالتصلب المتعدد متكرر الانتكاس، يكون التشخيص واضحًا إلى حد ما، ويستند إلى نمط الأعراض التي تتفق مع المرض والتي تؤكَّد عن طريق فحوصات تصوير الدماغ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي.

قد يكون تشخيص التصلب المتعدد أكثر صعوبة لدى الأشخاص الذين لديهم أعراضًا غير عادية أو مرضًا تدريجيًّا. في هذه الحالات، قد تكون هناك حاجة إلى إجراء مزيد من الفحوصات باستخدام تحليل السائل الشوكي واختبارات الجهد المُثار وفحوصات تصوير إضافية.

العلاج

لا يوجد علاج لمرض التصلُّب المتعدِّد. يركِّز العلاج عادةً على تسريع الشفاء من النوبات، وتباطؤ تقدم المرض، والتحكم في أعراض مرض التصلُّب العصبي المتعدِّد. بعض الناس لديهم أعراض خفيفة، لدرجة أنه لا توجد ضرورة للعلاج.

علاج نوبات التصلب المتعدد

  • توصف الكورتيكوستيرويدات مثل بريدنيزون الذي يُتناول عن طريق الفم وميثيل بريدنيزولون الذي يُعطى وريديًا لتقليل التهاب الأعصاب. وقد تشمل آثارها الجانبية الأرق وارتفاع ضغط الدم وارتفاع مستويات الغلوكوز في الدم وتقلُّبات المزاج واحتباس السوائل.
  • تبادل البلازما (فصادة البلازما). يُزال الجزء السائل من جزء من دمك (البلازما) ويُفصَل عن خلايا دمك. وبعد ذلك، تُخلَط خلايا الدم بمحلول بروتين (الألبومين) وتُعاد إلى جسمك. يمكن استخدام تبادل البلازما إذا كانت الأعراض الظاهرة عليك جديدة وشديدة ولم تستجب للستيرويدات.

العلاجات التي تحد من تفاقم المرض

بالنسبة للتصلُّب المتعدد المترقّي الأولي، يُعد أوكرليزوماب (أوكريفوس) العلاج الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، وهو أحد أدوية تعديل مسار المرض (DMT). يُصبح المرضى الذين يتلقَّوْن هذا النوع من العلاج أقل عرضةً بنسبة قليلة لتطوُّر المرض مقارنةً بمن لم يُعالَج به.

بالنسبة إلى التصلُّب المتعدِّد الانتكاسي السكوني، تتوفَّر العديد من العلاجات المُعدَّلة للمرض.

تحدث أغلب الاستجابات المناعية المرتبطة بـ التصلُّب المتعدِّد في المراحل المبكرة من المرض. يمكن أن يؤدي العلاج المكثف بهذه الأدوية في أقرب وقت ممكن إلى خفض معدل الانتكاس، وإبطاء تكوين آفات جديدة، وربما التقليل من خطر ضمور الدماغ وتراكم الإعاقة.

تحمل العديد من العلاجات المُعدلة للمرض لعلاج التصلُّب المتعدِّد مخاطر صحية بالغة. يعتمد اختيار العلاج المناسب لحالتكَ على اعتبارات دقيقة لعدة عوامل تتضمَّن مدة الإصابة بالمرض وشدته، وفاعلية علاجات التصلُّب المتعدِّد الأخرى، والمشكلات الصحية الأخرى، والتكلفة، وإذا كنتِ امرأة ليس لديكِ ما يمنع الحمل.

وتشمل خيارات علاج التصلُّب المتعدد الانتكاسي- السكوني الحقن والأدوية الفموية.

تتضمَّن العلاجات بالحقن ما يلي:

  • أدوية إنترفيرون بيتا.وهي واحدة من أكثر الأدوية الموصوفة شيوعًا لعلاج التصلُّب المتعدد. تُحقن هذه الأدوية تحت الجلد أو عن طريق الحقن العضلي، ويمكنها تقليل معدل حدوث الانتكاسات وشدتها.

    وقد تتضمن الآثار الجانبية لأدوية إنترفيرون بيتا أعراضًا مشابهة لأعراض الإنفلونزا، بالإضافة إلى التفاعلات في مكان الحقن.

    ستحتاج إلى إجراء اختبارات الدم لمتابعة مستويات إنزيمات الكبد لإمكانية حدوث تلف الكبد كعَرَض جانبي لاستخدام الإنترفيرون. قد يُنتج الأشخاص الذين يتناولون إنترفيرون أجسامًا مضادة معادلة التي يُمكِن أن تُقلِّل فاعلية الدواء.

  • أسيتات الغلاتيرامر (كابوكسون،‎ غلاتوبا). يُمكن أن يساعد هذا الدواء في حجب هجوم جهازكَ المناعي على الميالين، ويجب أن يُحْقَن تحت الجلد. قد تشمل الآثار الجانبية تهيُّجًا في موقع الحقن.

تتضمَّن العلاجات الفموية ما يلي:

  • فينغوليمود (غيلينيا). يقلل هذا الدواء، الذي يتم تناوله عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا، من معدل حدوث الانتكاسات.

    ستحتاج إلى متابعة معدل ضربات القلب وضغط الدم على مدار 6 ساعات بعد تناوُل الجرعة الأولى، نظرًا لإمكانية حدوث إبطاء في سرعة ضربات قلبك. وتتضمَّن الآثار الجانبية الأخرى حدوث التهابات خطيرة نادرة والصداع وارتفاع ضغط الدم وتَغَيُّم الرؤية.

  • ثنائي ميثيل الفومارات (تيكفيدرا). بإمكان هذا الدواء الذي يتمُّ تناوُله عن طريق الفم تقليل مُعدَّل الانتكاسات. قد تتضمن الآثار الجانبية هبَّات الحرارة والإسهال والغثيان وانخفاض تعداد خلايا الدم البيضاء. ويتطلب هذا الدواء إجراء اختبارات للدم بانتظام.
  • ديروكسيميل فومارات (فيوميرتي). تشبه هذه الكبسولة التي يتم تناولها مرتين يوميًّا ثنائي ميثيل الفومارات، ولكنها عادةً ما تُسبب آثارًا جانبية أقل. وقد تمت الموافقة عليه لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلُّب المتعدد.
  • تيريفلونوميد (أوباغيو). يُمكن أن يُقلِّل هذا الدواء الذي يتمُّ تناوُله عن طريق الفم مرة واحدة يوميًّا من معدَّل الانتكاسة. يُمكن أن يُسبِّب دواء "تيريفلونوميد" تلف الكبد وتساقط الشعر وآثارًا جانبية أخرى. ويرتبط هذا الدواء بظهور العيوب الخِلقية عندما يتناوله الرجال والنساء. لذلك، استخدمي وسائل منع الحمل عند تناول هذا الدواء ولمدة تصل إلى عامين بعد الانتهاء منه. ويجب على الزوجين اللذين يرغبان في حدوث حمل التحدث إلى طبيبهما حول طرق تسريع التخلص من الدواء من الجسم. ويتطلب هذا الدواء إجراء اختبارات للدم بانتظام.
  • سيبونيمود (مايزينت). تكشف الأبحاث عن إمكانية أن يُقلِّل هذا الدواء الذي يتمُّ تناوُله عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا من معدَّل الانتكاسة، ويساعد على الحدِّ من تقدُّم التصلُّب المتعدِّد. وأُقِرَّ استخدامه أيضًا للحالات الثانوية المتقدِّمة للتصلُّب المتعدِّد. تشمل الآثار الجانبية المحتمَلة: العدوى الفيروسية، ومشاكل الكبد، وانخفاض تعداد خلايا الدم البيضاء. وتتضمَّن الآثار الجانبية الممكنة الأخرى: تغييرات في معدَّل نبضات القلب، وحالات الصداع، ومشكلات الإبصار. يُعرف عن سيبونيمود تأثيره الضار على نمو الجنين؛ لذلك ينبغي للمريضة التي قد تصبح حاملًا استخدام موانع للحمل أثناء فترة العلاج ولمدة 10 أيام بعد توقُّف العلاج. وسيحتاج البعض إلى متابعة معدل ضربات القلب وضغط الدم على مدار 6 ساعات بعد تناوُل الجرعة الأولى. ويتطلب هذا الدواء إجراء اختبارات للدم بانتظام
  • كلادريبين (مافنكلاد). يوصف هذا الدواء عمومًا كخط علاج ثانٍ للمصابين بالتصلُّب المتعدِّد الانتكاسي- السكوني. وقد تمت الموافقة على استخدامه أيضًا للحالات الثانوية المتقدِّمة للتصلُّب المتعدِّد. ويُعطَى هذا الدواء في دورتين علاجيتين موزعة على فترة أسبوعين، وعلى مدار عامين. وتشمل الآثار الجانبية التهابات الجهاز التنفسي العلوي والصداع والأورام وحدوث التهابات خطيرة وانخفاض مستويات خلايا الدم البيضاء. يجب على الأشخاص المصابين بالتهابات مزمنة أو سرطان نشط عدم تناول هذا الدواء، ويجب ألا تتناوله النساء الحوامل أو المرضعات. ويجب على الرجال والنساء استخدام وسائل منع الحمل أثناء تناول هذا الدواء ولفترة 6 أسابيع بعد التوقف عن تناوله. وقد تحتاج إلى مراقبة اختبارات الدم أثناء تناول دواء كلادريبين.

تتضمَّن علاجات التسريب الوريدي ما يلي:

  • أوكريليزوماب (أوكريفوس). هذا الدواء المصنَّع من الأجسام المضادة أحادية النسيلة المتوافقة مع البشر هو أحد أدوية تعديل مسار المرض (DMT) والوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج كل من التصلُّب المتعدد الانتكاسي- السكوني والتصلب المتعدد المترقّي الأولي. وقد أظهرت التجارِب السريرية قدرته على خفض معدَّل الانتكاس في المرض الانتكاسي وإبطاء وتدهور الإعاقة في شكلي المرض.

    يُعطى عقار أوكريليزوماب عن طريق التسريب الوريدي بواسطة المهنيين الطبيين. وقد تتضمَّن الآثار الجانبية المصاحبة للتسريب الوريدي تهيُّجًا في موقع الحقن، وانخفاض ضغط الدم، والحُمَّى والغثيان، وغيرها. قد لا يتمكن بعض الأشخاص من تناول أوكرليزوماب، مثل المصابين بعَدوى التهاب الكبد B. كما يُمكن لعقار أوكرليزوماب أن يَزيد من خطر الإصابة بالالتهابات وببعض أنواع السرطان، وخاصةً سرطان الثدي.

  • ناتاليزوماب (تيسابري). صُمِّم هذا الدواء لحجب انتقال الخلايا المناعية المدمِّرة المحتَمَلة من مجرى الدم إلى الدماغ والحبل النخاعي. يُمكن اعتباره خيار العلاج الأول لبعض الأشخاص ذوي التصلُّب المتعدِّد الحاد أو كخيار علاج ثاني في حالات أخرى.

    يزيد هذا الدواء من احتمال خطر إصابة الدماغ بعدوى فيروسية خطيرة تُعرَف باسم اعتلال بيضاء الدماغ متعدِّد البؤر المتفاقم (PML)، وذلك عند الأشخاص الذين ثبت لديهم وجود أجسام مضادة للعامل المسبب لـ اعتلال بيضاء الدماغ متعدِّد البؤر المتفاقم (PML)، وهو فيروس جون كونينغهام (JC). وينخفض معدل خطر الإصابة باعتلال بيضاء الدماغ متعدِّد البؤر المتفاقم (PML) كثيرًا لدى الأشخاص الذين لم يثبت لديهم وجود أجسام مضادة.

  • عقار ألمتوزوماب (ليمترادا، كامباث). يُساعد هذا الدواء على تقليل انتكاسات التصلُّب المتعدِّد عن طريق استهداف البروتين الموجود على سطح الخلايا المناعية واستنزاف خلايا الدم البيضاء. يُؤدِّي هذا التأثير إلى الحدِّ من تَلَف الأعصاب المحتَمَل الذي تُسبِّبه خلايا الدم البيضاء. ولكنه يَزيد أيضًا من خطر الإصابة بالعدوى واضطرابات المناعة الذاتية؛ بما في ذلك ارتفاع خطر الإصابة بأمراض المناعة الذاتية للغدة الدرقية ومرض الكلى وسطي المناعة النادر.

    يتضمَّن استخدام علاج ألمتوزوماب تسريب الدواء لمدة خمسة أيام متتالية تليها ثلاثة أيام أخرى من التسريب في وقت لاحق من العام. تشيع تفاعلات التسريب عند استخدام عقار ألمتوزوماب.

    ولا يتوفَّر الدواء إلا عن طريق موفري الخدمات المسجلين، ويجب تسجيل الأشخاص الذين يخضعون للعلاج بالدواء في برنامج خاص لمراقبة سلامة الدواء. وعادةً ما يُوصى باستخدام ألمتوزوماب للمصابين بحالات شديدة من التصلُّب المتعدِّد أو كخط علاج ثانٍ للمرضى الذين فشلوا في تناول علاج آخر لعلاج التصلُّب المتعدِّد.

علاجات لأعراض التصلب المتعدد (MS) وعلاماته

  • العلاج الطبيعي. يمكن أن يعلمك اختصاصي العلاج الطبيعي أو المهني تمرينات التقوية والإطالة، ويوضح لك كيفية استخدام الأجهزة لتسهيل أداء مهامك اليومية.

    كذلك فعند الضرورة يمكن أن يساعد العلاج الطبيعي بالتزامن مع استخدام وسائل مساعدة على الحركة في علاج ضعف الساق ومشاكل المشي الأخرى المرتبطة غالبًا بمرض التصلب المتعدد.

  • مُرخِيات العضلات. قد تصاب بتيبّس أو تشنجات عضلية مؤلمة أو لا يمكن السيطرة عليها، خاصةً في ساقيك. وقد تفيد مرخيات العضلات مثل باكلوفين (ليوريزال وجابلوفين) وتيزانيدين (زانافليكس) وسيكلوبنزابرين. يُعد العلاج بأونابوتولينومتوكسين من النوع أ (Onabotulinumtoxin A) خيارًا آخر للمصابين بالتشنج.
  • أدوية لتقليل الإجهاد. قد يساعد أمانتادين (غوكوفري، أوسمولكس)، ومودافينيل (بروفيجيل)، وميثيل فنيدات (ريتالين)؛ في تقليل الإجهاد المرتبط بالتصلب المتعدد. وقد يُوصى ببعض الأدوية المستخدمة لعلاج الاكتئاب، ويشمل ذلك مثبِّطات استرداد السيروتونين الانتقائية.
  • أدوية لزيادة سرعة المشي. قد يساعد دالفامبريدين (أمبيرا) على زيادة سرعة المشي قليلًا لدى بعض الأشخاص. يجب ألَّا يتناول هذا الدواءَ الأشخاصُ الذين لديهم تاريخ من النوبات أو خلل الكلى الوظيفي.
  • أدوية أخرى. يمكن أيضًا وصف أدوية لعلاج الاكتئاب، والألم، والخلل الوظيفي الجنسي، والأرق، ومشاكل التحكم في المثانة أو الأمعاء المرتبطة بمرض التصلب المتعدد.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

للمساعدة في تخفيف علامات وأعراض مرض التصلب المتعدد، جرِّب ما يلي:

  • الحصول على قسط وفير من الراحة. أعِد النظر في عادات نومكَ واحرص على أن تحصل على أفضل نوم ممكن. لتتأكد من حصولكَ على القدر الكافي من النوم، قد تحتاج إلى تقييم - وربما علاج - لبعض اضطرابات النوم مثل انقطاع النفَس الانسدادي النومي.
  • ممارسة التمارين الرياضية. إذا كان لديكَ تصلُّب متعدد معتدل إلى متوسط التصلُّب المتعدِّد، يمكن أن يساعدكَ الانتظام في ممارسة التمارين الرياضية على تحسين قوتكَ وشد عضلاتكَ ويكسبكَ التوازن والتناسق. والسباحة أو الرياضات المائية الأخرى تعد خيارات جيدة إذا كنتَ تشعُر بالضيق من الحرارة. هناكَ أنواع أخرى من التمرينات تتضمن تمرينات من خفيفة إلى معتدلة، ويوصى بها للمصابين بالتصلب المتعدد ومن ضمنها السير وتمارين الإطالة والتمرينات الرياضية غير المجهِدة وركوب الدراجات الثابتة، واليوغا والتاي تشي.
  • التهدئة. تزيد أعراض التصلب المتعدد سوءًا عندما ترتفع درجة حرارة الجسم لدى بعض المصابين بالتصلُّب المتعدِّد. ومن ثم، قد يكون تجنُّب التعرض للحرارة واستخدام أجهزة مثل أوشحة أو سترات التبريد أمرًا مفيدًا في مثل هذه الحالات.
  • اتبِع نظامًا غذائيًّا متوازنًا. نظرًا لأنه لا يتوفر سوى القليل من الأدلة التي تدعم نظامًا غذائيًّا معينًا، يوصي الخبراء باتباع نظام غذائي صحي بشكل عام. تشير بعض الأبحاث إلى أنه من الممكن أن يكون لفيتامين D فائدة محتمَلة بالنسبة للمصابين بمرض التصلُّب المتعدِّد.
  • تخفيف الضغط النفسي. تَجنَّب القيام بالأشياء التي تفاقِم العلامات والأعراض. وقد تساعد هنا ممارسة رياضة اليوغا أو التاي تشي أو التدليك أو التأمل أو التنفّس العميق.

الطب البديل

إن الكثير من الأشخاص المصابين بالتصلُّب المتعدِّد يستخدمون مجموعة متنوعة من العلاجات البديلة أو التكميلية أو كليهما لتساعدهم في السيطرة على الأعراض التي منها الإرهاق وألم العضلات.

إن بعض الأنشطة مثل التمرين والتأمل واليوغا والتدليك واتباع نظام غذائي صحي والعلاج بالإبر الصينية وأساليب الاسترخاء قد تساعد على تعزيز السلامة العقلية والجسدية بشكل عام، إلا أن هناك القليل من الدراسات التي تدعم استخدامهم في التحكم في أعراض التصلُّب المتعدِّد.

وفقًا للإرشادات الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب، تشير الأبحاث بقوة إلى أن تناول مستخلص القنب فمويًا (OCE) قد يحسن أعراض التشنج العضلي والألم. لكن لا تنصح بتناول القنب بأي شكل آخر لعلاج أعراض التصلُّب المتعدِّد الأخرى وذلك بسبب نقص الأدلة.

يوصى بتناول فيتامين D3 بمقدار 2000 إلى 5000 وحدة دولية يوميًا للمصابين بالتصلُّب المتعدِّد. يتعزز الارتباط بين فيتامين D والتصلُّب المتعدِّد من خلال الارتباط بين التعرض لأشعة الشمس وخطورة الإصابة بالتصلُّب المتعدِّد.

التأقلم والدعم

قد يكون العيش مع أي مرض مزمن صعبًا. للتحكم في الضغط الناتج عن العيش مع مرض التصلب المتعدد، ضعْ في اعتبارك هذه الاقتراحات التالية:

  • حافظْ على أنشطتك اليومية العادية بقدر استطاعتك.
  • تواصَلْ مع الأصدقاء والعائلة.
  • استمِر في ممارسة الهوايات التي تستمع بها وداوم على ممارستها.
  • تواصَلْ مع مجموعة دعم، لك أو لأفراد الأسرة.
  • ناقشْ مشاعرك ومخاوفك بشأن التعايش مع مرض التصلب المتعدد مع طبيبك أو مستشارك.

الاستعداد لموعدك

قد تتم إحالتك إلى طبيب متخصص في اضطرابات الدماغ والجهاز العصبي (طبيب أعصاب).

ما يمكنك فعله

  • اكتُب الأعراض المَرَضية التي تشعُر بها، بما فيها الأعراض التي قد تبدو غير مرتبطة بالسبب الذي حدَّدتَ من أجله الموعد الطبي.
  • أعِدَّ قائمةً بجميع الأدوية، والفيتامينات والمكملات الغذائية التي تتناولها.
  • أحضر أي ملاحظات سريرية أو فحوصات تصويرية، أو نتائج الاختبارات المعملية، أو أي معلومات أخرى من مقدم الرعاية الأولية؛ إلى طبيب الأعصاب.
  • اكتُب معلوماتكَ الطبية الأساسية، متضمِّنة الحالات الأخرى.
  • اكتُب معلوماتكَ الشخصية الأساسية، متضمِّنة أية تغيرات حديثة أو أية ضغوطات في حياتك.
  • دوِّنْ أسئلتك لطرحها على طبيبك.
  • اطلب من أحد الأقارب أو الأصدقاء مرافقتكَ؛ لمساعدتكَ على تذكُّر ما يقوله الطبيب.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يطرح عليك طبيبك عددًا من الأسئلة. قد يحفظ لك الاستعداد للإجابة عن الأسئلة مزيدًا من الوقت للتطرق إلى النقاط التي تريد أن تركز عليها. يمكن أن يتم سؤالك:

  • متى بدأت تعاني من الأعراض؟
  • هل أعراضك مستمرة أم عرضية؟
  • ما مدى شدة الأعراض التي تعانيها؟
  • ما الذي قد يحسن من أعراضك، إن وُجد؟
  • ما الذي يجعل أعراضك تزداد سوءًا، إن وُجد؟
  • هل هناك أي شخص في عائلتك يعاني التصلب المتعدد؟

الأسئلة التي ستطرحها على طبيبك

  • ما هو السبب الأكثر احتمالاً في حدوث الأعراض لديّ؟
  • ما أنواع الاختبارات التي قد أحتاج إلى الخضوع لها؟ هل تتطلب هذه الأسئلة أي استعداد خاص؟
  • هل حالتي محتمل أن تكون مؤقتة أم مزمنة؟
  • هل ستطور حالتي مع الوقت؟
  • ما خيارات العلاج المتوفرة؟
  • أعاني هذه الحالات الصحية الأخرى. كيف يمكنني إدارتها معًا بشكل أفضل؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي قد أعددتها لطرحها على طبيبك، لا تتردد في طرح أسئلة إضافية قد تراودك أثناء موعد زيارتك.