申请要求快速指南

感谢您有兴趣申请妙佑医疗国际的经济援助。您可能有资格获得全部或部分经济援助。请填写下面的申请表并提供所要求的适当文件，帮助妙佑医疗国际确定您是否有资格获得经济援助。

还可以通过“患者在线服务”账户申请经济援助，您可以在该账户上传所有文件并接收申请状态更新。如果您不想使用“患者在线服务”提交申请和支持性文件，请完整填写本表，包括证明信息和填写日期，并连同所有支持性文件以当面、邮寄或传真的方式提交。

请注意：您的支持性文件越完善，我们就能越快、越有效地评估各个选项。这一过程往往会因文件不完善而延误。请参考下面的清单，确保尽可能多地提供信息。

请提供以下文件：

• 完整填写并签名的申请表。如果已婚，还需要配偶签名。
• 纳税申报表和支持附表（前 2 年）。
• 社会安全福利*（如适用）。
• 工资单*（最近 3 个月）。
• 银行对账单*（所有账户最近 3 个月）。
• W-2 或失业状况*。
• 在另一页上描述您对经济援助的需求*。

*备注：如果您只在 NHSC 所在地（其中包括威斯康星州的 Barron、Cameron、Rice Lake、Mondovi、Osseo 和 Menomonie，以及明尼苏达州的 Albert Lea）接受服务，包括行为健康中心和 Fountain 中心，则不需要所有文件。

如果没有上述文件，妙佑医疗国际将无法确定您是否有资格获得经济援助。不按要求提供信息将导致处理的延迟，并有可能继续进行计费和收款。请勿寄送涂改、装订或夹在一起的文件，并请注意妙佑医疗国际无法将原件退还给您。

如果您需要帮助或有疑问，请在周一至周五上午 8:00 至下午 5:00 拨打 844-217-9591（免费电话）联系我们的客户服务团队。

将文件发送至患者账户服务部：

传真：

507-284-3445

邮寄至：

Mayo Clinic Rochester
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001

如果您想要当面递交已填妥的申请表和文件，可前往妙佑医疗国际亚利桑那州、佛罗里达州或明尼苏达州院区的任何一间办公室。请将文件装在信封中，并确保文件未被涂改、装订或剪裁。另请注意，我们无法为您复印文件。