El Protocolo RIGHT estudia el impacto de dar a los pacientes la medicación correcta con la dosis justa en el momento preciso sobre la base de su información genética.
Casi 1 de cada 3 adultos estadounidenses tiene presión arterial alta. Alrededor del 70 por ciento de ellos toman medicamentos para su afección, pero solo la mitad la tiene bajo control. ¿Por qué? La respuesta llega al corazón de la medicina personalizada: como cada persona tiene una composición genética única, todos responden de manera diferente a los medicamentos.
En los últimos años, la medicina personalizada, a veces llamada medicina de precisión, ha aparecido en los titulares al predecir la posibilidad de que una persona presente una enfermedad específica (piensa en las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 vinculadas con el cáncer de mama y de ovario).
Pero eso es solo la punta del iceberg genómico, dice Richard Weinshilboum, M.D., director del Programa de Farmacogenómica del Centro para Medicina Personalizada de Mayo Clinic y profesor de Genómica del Cáncer de Mary Lou y John H. Dasburg.
"Cuando se observa la aplicación clínica de la genómica, todos piensan en el cáncer, y esto es apropiado porque el cáncer es una enfermedad genómica", dice el Dr. Weinshilboum. "Sin embargo, el aspecto de la genómica clínica que afectará a todos en todas partes es la farmacogenómica" o cómo la composición genética de un individuo influye en la respuesta del cuerpo a los medicamentos.
¿Qué tan comunes son estas variaciones genómicas relacionadas con los medicamentos? En un estudio de Mayo Clinic se observó que el 99 por ciento de los participantes tiene una variante genética "clínicamente accionable" relacionada con solo cinco genes que afectan la respuesta al fármaco. Esto significa que prácticamente a todos los participantes, según las necesidades futuras de salud, se les puede recetar un medicamento o una dosis típica que, en el mejor de los casos, actúa como un placebo y, en el peor, puede causar efectos secundarios graves.
¿Cuál es el medicamento para cada paciente?
Conocido como el Protocolo RIGHT (que es la forma abreviada de Right Drug, Right Dose, Right Time: Using Genomic Data to Individualize Treatment [Medicamento correcto, dosis correcta, momento correcto: uso de datos genómicos para un tratamiento individualizado]), el estudio incluye de manera preventiva la información genética de un paciente en el expediente médico electrónico para uso futuro con el fin de determinar si, al hacerlo, mejora los resultados a largo plazo tanto para el paciente como para el sistema de prestación de atención médica en general.
La expresión clave es "de manera preventiva". Por ejemplo, los proveedores de atención médica de hoy pueden recetar cualquiera de los cuatro medicamentos principales para tratar la hipertensión arterial: diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio.
"¿Pero cuál es el medicamento para cada paciente?", pregunta el Dr. Weinshilboum. "Lo que sabemos de la hipertensión arterial es que hay una agitación constante en el sistema antes de que un paciente encuentre el medicamento y la dosis correctos. Si fuera posible saber desde el principio quién responderá a qué medicamento, eso tendría consecuencias financieras y de salud importantes".
En la fase inicial del Protocolo RIGHT, los investigadores del Centro de Medicina Personalizada establecieron la secuencia del ADN de más de 1000 participantes del Biobanco de Mayo Clinic que también reciben atención médica primaria en dicha institución. Se examinaron las variantes en 84 genes conocidos por su influencia en la respuesta al fármaco y la información integrada de cinco genes que tienen utilidad clínica en el expediente médico electrónico de cada paciente.
Los médicos clínicos que tratan a los pacientes del estudio pueden actuar según esta información con la ayuda de un sistema de alerta farmacogenómica de "par medicamento-gen" desarrollado por el Grupo de Trabajo de Farmacogenómica de Mayo Clinic en sociedad con la Oficina de Gestión del Conocimiento de la Información de Mayo. Si el médico receta uno de 17 medicamentos, entre ellos algunos anticoagulantes, antidepresivos, terapias contra el cáncer y analgésicos, entre otros, el sistema busca automáticamente en el expediente médico electrónico la información genética del paciente. Si encuentra una variante que se pueda usar, el sistema muestra un mensaje de alerta que recomienda al médico que considere cambiar la dosis o el medicamento debido a la probabilidad de toxicidad o falta de efecto del medicamento.
"Verdaderamente somos pioneros aquí", dice Suzette J. Bielinski, Ph.D., epidemióloga genética e investigadora principal del Protocolo RIGHT.
"Hasta ahora, la farmacogenómica estaba aislada en clínicas especializadas: VIH, oncología y trasplantes, por nombrar algunas. Los especialistas en estas áreas tratan a diario con terapias que tienen efectos secundarios graves y a veces mortales, por lo que los pacientes casi siempre se someten a pruebas genéticas antes de tomar el medicamento. A esto lo llamamos genotipificación por indicación.
No obstante, en el Protocolo RIGHT, lo que queremos saber es cómo la genotipificación preventiva de los pacientes, independientemente de su estado de salud, tiene una repercusión en la atención médica de rutina y qué obstáculos hay que afectan la implementación".
Imagen general, mayor tamaño de la muestra
Después de haber desarrollado y probado sus sistemas con los 1,000 participantes iniciales del estudio, los investigadores están expandiendo el Protocolo RIGHT a 10,000 participantes del Biobanco de Mayo Clinic. Un tamaño de muestra de esta magnitud ayudará a los investigadores a responder a la última y más importante pregunta: "¿Algo de esto hace una diferencia?".
Mayo Clinic Robert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Health Care Delivery (Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de la Prestación de Atención Médica de Mayo Clinic) se ha asociado con el Center for Individualized Medicine (Centro de Medicina Individualizada) para ayudar a responder a esa pregunta. La ciencia de la prestación de servicios de salud es un campo que combina metodologías de investigación cuantitativas y cualitativas con sofisticados análisis de datos para definir las mejores prácticas que producen el mayor valor.
"Esta es un área lo suficientemente nueva como para que nadie sepa realmente que si se implementa la farmacogenómica ampliamente en todo Estados Unidos, ¿será rentable?", dice la doctora Jennifer St. Sauver, Ph.D. Es la epidemióloga que guía este aspecto del Protocolo RIGHT y trabaja en el Programa de Ciencias de la Salud de la Población del centro. "¿Vale la pena genotipar a todos estos pacientes? ¿Es posible integrarse en la práctica clínica y formar a los médicos? Todo esto requiere una importante inversión inicial en infraestructura".
Sin embargo, en ciertos casos, podría rendir dividendos en mejores resultados a largo plazo, dice. Para los pacientes con presión arterial alta, ¿qué pasaría si al recibir el medicamento y la dosis adecuados la primera vez se redujera la incidencia nacional de apoplejía, ataque cardíaco, insuficiencia renal y otras afecciones costosas? ¿Se previnieran las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones? ¿Se redujeran los días perdidos en el trabajo relacionados con las complicaciones de salud?
"Hay una gran oportunidad aquí", dice el Dr. Weinshilboum. "Los beneficios de una amplia implementación de la farmacogenómica para los pacientes y el sistema de salud necesitan ser probados sistemáticamente, y eso es lo que planeamos hacer".
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