Glosario de términos de facturación y seguro

Aviso anticipado al beneficiario (ABN)
Se trata de un aviso escrito que te da un médico o proveedor antes de que recibas cualquier servicio que Medicare tal vez no considere cubierto. También llamado exención de responsabilidad, el ABN se entrega cuando los proveedores ofrecen un servicio o un producto que consideran que Medicare no cubrirá. Los ABNsolo se aplican si tienes Medicare Original, no si estás inscrito en un plan de salud privado de Medicare Advantage.
Permitidos
Se refiere a los límites permitidos predeterminados que utilizan las compañías de seguro para limitar el monto máximo que pagarán por un servicio en función del contrato que tengan contigo. Ten en cuenta que Mayo Clinic no acepta montos de pago de seguro normales, habituales y razonables (UCR) para planes médicos en los cuales Mayo Clinic no participa. Los costos “permitidos” algunas veces se conocen como costos razonables y habituales (R&C).
Monto permitido
Monto máximo en el cual se basa el pago para los servicios de atención médica cubiertos. Pueden llamarse “gastos elegibles”, “cantidad permitida de pago” o “tarifa negociada”. Si tu proveedor te cobra más que el monto permitido, es posible que tengas que pagar la diferencia. Consulta Facturación del saldo.
Atención ambulatoria
La atención ambulatoria es la atención administrada en el consultorio médico o en un centro quirúrgico, sin que el paciente tenga que quedar internado hasta el día siguiente.
Apelación
Solicitud que se presenta ante tu compañía de seguro o plan de salud para que revise una decisión o un reclamo.
Autorización
Autorización es la aprobación de la atención, por ejemplo una hospitalización, por parte de una compañía de seguro o un plan de salud. Tu compañía de seguro o plan de salud puede requerir una autorización previa antes de que recibas tratamiento.
Saldo
Cantidad adeudada a Mayo Clinic que se indica en la facturación.
Facturación del saldo
La facturación del saldo es el proceso por el que un proveedor te factura todos los cargos que no paga tu plan de seguro, incluso si dichos cargos superan los cargos normales, habituales y razonables (UCR) del plan o se consideran innecesarios desde el punto de vista médico. Los planes de servicio y los planes de atención administrados generalmente prohíben a los proveedores facturar el saldo, excepto por los copagos, los coseguros y los deducibles permitidos. Dicha prohibición de facturación del saldo puede extenderse, incluso, si el plan no paga nada (por ejemplo, en caso de quiebra).
Número de cuenta de facturación
Es el número de cuenta del destinatario de la facturación (garante) designado para recibir la factura. Menciona este número cuando te comuniques con Mayo Clinic para hacer alguna pregunta.
Destinatario de la facturación (garante)
Es la persona designada para recibir el estado de cuenta mensual. Esta persona puede coordinar la facturación, el pago y la cobertura del seguro para la cuenta.
Certificación
La certificación es la autorización oficial para el uso de los servicios.
Revisión de reclamos
La revisión de reclamos es la revisión que realiza tu compañía de seguro o plan de salud antes de pagarle a tu médico o de reembolsarte el monto que pagaste. Esta revisión permite a la compañía de seguro validar la pertinencia de los servicios prestados y revisar los costos relacionados con tu atención.
Coseguro
El coseguro es una disposición que limita la cobertura de una compañía de seguro a un porcentaje determinado, generalmente el 80 %. Esta disposición es común entre los planes de seguro de responsabilidad civil y los planes de proveedores preferidos. Si tu seguro incluye coseguro, serás responsable de los costos que superen los cubiertos por tu seguro.
Seguro de salud comercial
Se trata de un seguro no gubernamental que paga la totalidad o una parte de las facturas médicas. Puede ser adquirido por particulares o por empleadores y, generalmente, se obtiene como un beneficio laboral.
Coordinación de beneficios (COB)
La coordinación de beneficios es un acuerdo entre tus compañías de seguro para evitar que se pague dos veces por tu atención cuando más de un plan proporciona cobertura. El acuerdo determina qué compañía de seguro tiene la responsabilidad primaria de pago y cuál tiene la responsabilidad secundaria.
Copago
El copago es la parte de un reclamo o un gasto médico que tienes que pagar de tu propio bolsillo. El copago, en general, es un monto fijo.
Costos compartidos
La parte de los costos cubiertos por el seguro, que tú pagas de tu propio bolsillo. Los costos compartidos generalmente incluyen los deducibles, el coseguro, los copagos o cargos similares. No incluyen las primas, los montos de facturación del saldo correspondientes a proveedores fuera de la red ni el costo de los servicios no cubiertos.
Costos cubiertos
Servicios que generalmente están cubiertos conforme a los términos del contrato que tienes con tu compañía de seguro. Es importante observar que, aunque los servicios puedan ser costos cubiertos, suelen estar sujetos al pago de deducible y coseguro.
Saldo acreedor
Este saldo puede aparecer bajo el concepto “Monto actual adeudado” en tu estado de cuenta con un signo menos después del monto (por ejemplo, $100-). Mayo Clinic puede deber un reintegro al paciente o al plan de seguro, dependiendo de la revisión de la cuenta.
Códigos de terminología procesal actual (CPT)
Los profesionales médicos utilizan este conjunto de códigos de cinco dígitos para la facturación y la autorización de los servicios.
Deducible
Un deducible es la parte de tus gastos de atención médica que debes pagar antes de que se aplique tu seguro.
Rechazo o rechazado
Servicio para el cual tu plan de atención médica ha determinado que, según las disposiciones de tu plan de beneficios, no tienes beneficios disponibles o existen ciertas limitaciones en torno a cuándo se dispone de los beneficios. Si tu seguro rechaza el pago de beneficios por un servicio, eres responsable de pagar el monto completo.
Grupos relacionados por diagnóstico (DSG)
Los DSGconstituyen un sistema de clasificación de las hospitalizaciones para el pago. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid utilizan DSGpara obtener tasas de reintegro estándares para procedimientos médicos y para pagar a los hospitales por los beneficiarios de Medicare. Algunos estados utilizan DSGpara todos los pagadores, y algunos planes de salud privados utilizan DSGcon fines de contratación.
DOS
Fecha de servicio.
Servicios electivos
Todo servicio que no sea atención de emergencia. Con algunas pocas excepciones, los procedimientos estéticos son servicios electivos y el paciente debe pagarlos previamente.
Explicación de beneficios (EOB)
Una explicación de beneficios es un informe que se envía por correo a una persona asegurada, en el cual se indica la manera en que se pagó un reclamo o el motivo por el cual no estaba cubierto. Los beneficiarios de Medicare reciben un Resumen de Medicare (MSN).
Tabla de tarifas
Una tabla de tarifas es una lista de la tarifa máxima que un plan de salud pagará por cada uno de los servicios en función de los códigos de facturación de CPT . Algunos planes la denominan máximos de tarifas o tabla de tarifas permitidas.
Formulario HCFA 1500
El formulario HCFA 1500 es exigido por Medicare y Medicaid y utilizado por algunas compañías de seguro privadas y algunos planes de atención administrados para la facturación. El formulario oficial estándar utilizado por médicos y otros proveedores al presentar facturas y reclamos de reintegro a Medicare, Medicaid y compañías de seguro privadas, denominado HCFA 1500, contiene datos demográficos de los pacientes, códigos de diagnóstico, códigos de CPT/HCPCS, y unidades.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Una HMO puede definirse de varias maneras: 1. Organización que proporciona atención médica a sus miembros a cambio de un monto de dinero predeterminado. 2. Plan médico que pone al menos a algunos de los proveedores de atención en riesgo de incurrir en gastos médicos. 3. Plan médico que utiliza médicos de atención primaria para determinar si los miembros deben recibir atención de especialistas (aunque algunas HMOno lo hacen).
Hospicio
Un hospicio es un centro o programa que proporciona cuidados a personas con enfermedades terminales. Los cuidados terminales implican un enfoque de equipo que aborda las necesidades médicas, físicas, sociales, emocionales y espirituales del paciente. Los cuidados terminales están cubiertos por la Parte A de Medicare (seguro hospitalario).
Proveedor dentro de la red
Proveedor que tiene un contrato con tu compañía de seguro o plan de salud para proporcionarte servicios. También se lo conoce con el nombre de proveedor preferido.
Códigos de clasificación internacional de enfermedades (ICD)
Los códigos ICD constituyen un sistema de clasificación internacional de enfermedades que se utiliza para el diagnóstico y el tratamiento.
Resumen detallado
Lista detallada de servicios proporcionados. El resumen detallado de cargos incluye los códigos de CPT y de diagnóstico utilizados al presentar un reclamo a un plan de seguro. Un resumen detallado no es una factura.
Atención médica administrada
Atención médica administrada se refiere a un sistema de atención médica que trata de administrar los costos y la calidad de la atención médica y el acceso a la atención. Con frecuencia, implica el uso de redes de proveedores contratados, limitaciones sobre los beneficios para la atención que proporcionan los proveedores no contratados (a menos que estén autorizados a hacerlo) y el uso de sistemas de autorización de la atención. La atención administrada incluye planes de responsabilidad civil administrados, organizaciones de proveedores preferidos, planes de punto de servicio, HMOcon panel abierto y HMOcon panel cerrado.
Servicios contratados de Mayo Clinic
Se trata de servicios para pacientes para los cuales Mayo Clinic tiene contrato con una compañía de seguro específica a través del cual se acepta un monto establecido para dichos servicios médicos.
Número de Mayo Clinic
Es tu número de identificación personal en Mayo Clinic. Es único y será tu número de Mayo Clinic de por vida.
Medicaid
Medicaid es un programa financiado de manera conjunta por el gobierno federal y los estados que ofrece cobertura médica y atención en casas de reposo a personas de bajos ingresos. Los beneficios varían ampliamente de un estado a otro.
Medicaid (Título XIX)
Programa conjunto entre el gobierno federal y el estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Cada estado tiene normas de calificación, beneficios cubiertos, requisitos para ingresar en el programa, tarifas de pago para los proveedores y métodos de administración del programa propios.
Medicare
Medicare es un programa federal que ofrece seguro a personas de 65 años de edad en adelante y a personas con discapacidad de todas las edades. Medicare Parte A cubre hospitalizaciones y es un beneficio obligatorio. Medicare Parte B cubre servicios ambulatorios y es un beneficio voluntario.
Medicare (Título XVIII)
Es un programa federal para personas de 65 años de edad en adelante, para personas que reúnen los requisitos para recibir pagos por discapacidad del Seguro Social durante dos años o más y para determinados trabajadores y sus dependientes que necesitan un trasplante de riñón o diálisis, independientemente de su situación económica. Consta de dos programas separados pero coordinados: seguro hospitalario (Parte A) y seguro médico suplementario (Parte B), además de un programa de cobertura de medicamentos separado que es administrado por el sector privado (Parte D).
Plan Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas que tienen contrato con Medicare para proporcionar beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Los planes Medicare Advantage pueden ser planes de HMO, PPOo de pago por servicio. Cuando una persona está inscrita en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan. Los servicios no se pagan conforme a Medicare Original.
Plan Medicare Advantage (Medicare Parte C)
Medicare Parte C es un tipo de plan médico de Medicare que ofrece una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarte todos los beneficios de la Parte A y la Parte B.
Asignación de Medicare (en comparación con atención sin asignación de Medicare)
Asignación significa que tu médico o proveedor acuerda aceptar el monto aprobado por Medicare como pago completo de los servicios cubiertos. Los proveedores que no aceptan la asignación se denominan proveedores no participantes y no tienen un formulario de acuerdo firmado para aceptar una asignación para todos los servicios que cubre Medicare. La mayoría de los médicos y proveedores acepta la asignación, pero siempre debes verificarlo para estar seguro. Las instalaciones de Mayo Clinic en Arizona y Florida no aceptan asignación de Medicare. Las instalaciones de Mayo Clinic en Minnesota aceptan asignación de Medicare solo para los residentes de Minnesota. Mayo Clinic presentará un reclamo a Medicare para cobrar hasta el 15 % del monto aprobado de Medicare. Si tienes una póliza suplementaria de Medicare, esta puede cubrir o no el "cargo adicional de Medicare" del 15 %.
Retención de Medicare
A partir del 1 de abril de 2013, los reclamos de Medicare con fechas de servicio o fechas de alta del 1 de abril de 2013 o posteriores tendrán una reducción del 2 % en el pago de Medicare. El ajuste en el pago de los reclamos se aplicará a todos los reclamos después de que se determinen el coseguro, cualquier deducible aplicable y cualquier ajuste de pago secundario de Medicare aplicable. Aunque los pagos al beneficiario por deducible y coseguro no están sujetos a la reducción de pago del 2 %, el pago de Medicare a los beneficiarios por reclamos no asignados está sujeto a esta reducción del 2 %. Si tienes dudas sobre el reintegro, dirígete a tu contratista de administración de reclamos de Medicare.
Resumen de Medicare
Es un informe que Medicare proporciona a los inscritos en Medicare en el cual se explica cómo se procesó y se pagó un reclamo.
Medigap
Medigap es un seguro privado que complementa el reintegro de Medicare por servicios médicos. Medicare suele reintegrar costos de atención a tasas más bajas que las que cobran los médicos. Medigap pretende cubrir la diferencia entre el reintegro de Medicare y los costos del proveedor para que el beneficiario de Medicare no tenga que pagar la diferencia.
Estado de cuenta mensual
Es tu factura de Mayo Clinic.
Cargos no cubiertos
Esto es específico de tu póliza de seguro. Los cargos no cubiertos son servicios que no son un beneficio cubierto conforme a las disposiciones de tu plan de seguro. Si tu seguro no cubre un servicio, tú eres responsable de pagar el monto completo.
Servicios no cubiertos
Servicio no cubierto conforme a los límites del contrato de seguro de salud del paciente. El pago de estos montos es responsabilidad del paciente. Los pacientes deben dirigir sus preguntas sobre cobertura a los representantes de sus planes de salud.
No participación
Se refiere a un proveedor de atención médica que decide no aceptar el monto aprobado por Medicare como pago total.
Fuera de la red
Se refiere a un proveedor que no tiene un contrato con tu compañía de seguro o plan de salud para proporcionarte servicios. Tú tendrás que pagar más para consultar a un proveedor fuera de la red o no preferido. Verifica tu póliza para ver si puedes visitar a todos los proveedores que tienen contrato con tu seguro o plan de salud o para ver si tu seguro o plan de salud tiene una red “escalonada” y tú debes pagar un monto adicional para consultar a algunos proveedores.
Reintegro por gastos diarios
En el caso del reintegro por gastos diarios, una institución, como un hospital, recibe un monto fijo por día en lugar del reintegro de los costos de cada uno de los servicios proporcionados. El reintegro por día puede variar de un servicio a otro (por ejemplo, médico o quirúrgico, obstétrico, de salud mental y de cuidados intensivos) o puede ser un monto fijo.
Plan de punto de servicio (POS)
En plan de punto de servicio, los miembros no tienen que elegir la cobertura de servicios hasta que la necesitan. A menudo, el plan inscribe a cada uno de los miembros en una HMO (o en un sistema similar al de una HMO) y en un plan de responsabilidad civil. Estos planes proporcionan diferentes beneficios dependiendo de si el miembro se queda en el plan. Opción doble se refiere a un plan similar al de una HMOcon un plan de responsabilidad civil; opción triple se refiere al agregado de una PPO a la opción doble.
Certificación previa a la admisión
La certificación previa a la admisión también se conoce como revisión previa a la admisión y certificación previa. Es la práctica de revisar solicitudes de admisión hospitalaria antes de que el paciente ingrese realmente en el hospital.
Depósito previo a la atención
Cuando corresponde, monto en dólares predeterminado por Mayo Clinic que se debe pagar antes de una visita.
Certificación previa
La certificación previa también se conoce como certificación previa a la admisión o revisión previa a la admisión. Se refiere al proceso de obtener autorización del plan de salud para admisiones hospitalarias de rutina (como paciente internado o ambulatorio). Si no se obtiene certificación previa, se suelen reducir los reintegros o se rechazan los reclamos.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Las organizaciones de proveedores preferidos firman contratos con proveedores independientes para que presten servicios. Los médicos de una PPO reciben pagos por servicio, que se descuentan por debajo de las tarifas estándares. El panel de proveedores es limitado, y la PPO generalmente revisa la utilización de la atención médica. Los miembros de la PPO algunas veces visitan a médicos fuera de la red de la PPO, pero por lo general deben pagar una porción mayor de la tarifa.
Médico de atención primaria (PCP)
Algunas veces llamado “médico de cabecera”, el médico de atención primaria generalmente es el primer médico que visitas cuando estás enfermo. Tu médico te da directamente un tratamiento, te deriva a un especialista (atención secundaria) o te ingresa en el hospital. Tu médico de atención primaria puede ser un médico clínico, un internista, un pediatra u, ocasionalmente, un ginecólogo u obstetra.
Compañía de seguro primaria
Es la compañía de seguro que es responsable en primer lugar por el pago del reclamo.
Autorización previa o aprobación previa por escrito
Aprobación de un plan de salud que puede ser necesaria antes de obtener un servicio o comprar un medicamento recetado para que tu plan cubra el servicio o el medicamento.
Proveedor
Un proveedor es cualquier persona que preste servicios de atención médica, como un médico, un farmacéutico, un fisioterapeuta, etc.
Prueba de seguro de salud
Tarjeta de seguro válida que incluye la dirección donde se deben presentar los reclamos.
Razonable y habitual (R&C)
Razonable y habitual hace referencia a los límites permitidos predeterminados utilizados por las compañías de seguro para limitar el monto máximo que pagarán por un servicio en función del contrato que tengan contigo. Ten en cuenta que Mayo Clinic no acepta pagos de seguro de salud predeterminados para planes médicos en los que no participa. R&C también puede denominarse permitido o UCR.
Derivación
Orden escrita que te entrega tu médico de atención primaria para que consultes a un especialista u obtengas determinados servicios médicos. En muchas organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), necesitas obtener una derivación antes de recibir atención médica de cualquier proveedor que no sea tu médico de atención primaria. Si primero no obtienes una derivación aprobada por tu seguro, es posible que el plan no pague los servicios.
Registro
Áreas en los vestíbulos de los centros de Mayo Clinic donde todos los pacientes se presentan para que se les asigne un registro médico y un número de cuenta de facturación de Mayo Clinic. En este lugar, también pueden recibir información sobre pagos, facturación y presentación de reclamos ante el seguro. Registro también hace referencia al proceso de registro, que puede realizarse personalmente o en línea. Todos los datos de dirección, teléfono y seguro debe actualizarse cada vez que se produzca algún cambio.
Compañía de seguro secundaria
Es la compañía de seguro responsable de procesar el reclamo después de que el seguro primario determine qué pagará.
Plan autoasegurado
En los planes autoasegurados (autofinanciados), el empleador (en lugar de una compañía de seguro o un plan de atención administrada) asume el riesgo de los costos médicos. Los planes autofinanciados están exentos de las leyes y regulaciones estatales, como los impuestos sobre las primas de seguro y los beneficios obligatorios. Los planes autofinanciados generalmente contratan a compañías de seguro o administradores externos para que administren los beneficios.
Paciente particular
Paciente que no tiene seguro o no desea que su compañía de seguro pague los servicios prestados. Este paciente debe realizar un depósito previo a la atención.
Centro de enfermería especializada (SNF)
Un centro de enfermería especializada generalmente es una institución para pacientes convalecientes o una casa de reposo. Los centros de enfermería especializada proporcionan un alto nivel de atención especializada para enfermedades agudas o de larga duración.
Estado de cuenta
Registro del estado de cuenta (formulario azul y blanco) que se envía a los pacientes todos los meses para notificarles de las transacciones y la actividad de la cuenta durante el período anterior.
Seguro suplementario
Es cualquier plan de seguro de salud privado que tiene un beneficiario comercial o de Medicare, incluidas las pólizas Medigap o los beneficios posteriores al retiro. El seguro suplementario generalmente paga el deducible o el copago y, algunas veces, pagará el total de la factura cuando los beneficios del seguro primario hayan alcanzado su límite.
Formulario de reclamo suplementario o secundario
Si tienes un seguro suplementario o secundario, Mayo Clinic presentará reclamos a esas compañías de seguro en tu nombre.
Administrador externo (TPA)
Los administradores externos se encargan de las tareas administrativas y, algunas veces, de la revisión de utilización para los planes autofinanciados.
Red escalonada
Con un producto escalonado, el nivel de beneficios de costos compartidos del miembro es determinado por la red del proveedor contratado de manera independiente que presta el servicio. Ten en cuenta que un empleador puede personalizar los niveles de beneficios para cada escalón. Este es un ejemplo de la estructura de beneficios básicos de un producto escalonado: El escalón 1 es el nivel más alto de beneficios y el más económico para el miembro, ya que está ligado a una red estrecha de proveedores designados. Los beneficios del escalón 2 ofrecen a los miembros la opción de seleccionar un proveedor de una red más amplia de proveedores contratados, pero mediante el pago de gastos de bolsillo más altos. Los beneficios del escalón 3, si es que se ofrecen, generalmente incluyen el uso de proveedores fuera de la red como la opción de mayor costo para los servicios cubiertos, que están sujetos a los cargos normales, habituales y razonables.
UB92/UB04
El formulario UB92/UB04 es requerido por Medicare y Medicaid y es utilizado por algunos planes de atención administrada y compañías de seguro privadas para facturar cargos hospitalarios o de centros médicos para pacientes internados o ambulatorios. Es el formulario oficial estándar utilizado por médicos y otros proveedores al presentar facturas o reclamos para su reintegro ante Medicare, Medicaid y compañías de seguro privadas. Los formularios de reclamo UB04 contienen datos demográficos del paciente, códigos de diagnóstico, códigos de CPT/HCPCS, y unidades.
Paciente sin seguro
Paciente que no tiene seguro de salud público ni privado. Mayo Clinic exige a los pacientes sin seguro que realicen un depósito antes de recibir atención.
Cargo normal, habitual y razonable (UCR)
Los cargos normales, habituales y razonables reflejan las tarifas por servicios que prevalecen en un área. Una gran cantidad de compañías de seguro y planes de atención administrada realizan reintegros a los proveedores en función de los cargos UCR . Este término puede ser sinónimo de tabla de tarifas permitidas.
Límites de utilización
Medicare fija límites sobre la cantidad de veces que se pueden proporcionar algunos servicios en un año. Si los servicios superan este límite de utilización, es posible que su reclamo sea rechazado. Estos límites no se divulgan a Mayo Clinic.
Revisión de utilización
Es un proceso que consiste en dar seguimiento a la atención, revisarla y emitir opiniones sobre ella. Las prácticas de certificación previa, recertificación, revisión retrospectiva y revisión concurrente describen métodos de revisión de utilización.
Número de visita
Es un número asignado para identificar cada uno de los episodios de atención. Este número se utiliza para realizar un seguimiento de los servicios y los pagos.
Cobertura de indemnización laboral
Es un seguro que los empleadores deben tener para cubrir la atención médica de los empleados que se enferman o sufren lesiones en el trabajo.
May 20, 2016