Diagnóstico precoce e tratamento inovador da Mayo Clinic, podem evitar as graves conseqüências de um aneurisma cerebral

11 de Setembro de 2008

Estima-se que a hemorragia causada por um aneurisma cerebral mate cerca de 60% de suas vítimas, incapacita de 20 a 30% e apenas um pouco mais de 10% dos pacientes conseguem manter um ritmo normal de vida depois de um AVC.

"A evolução da medicina, no diagnóstico de aneurismas cerebrais, tem sido significativa nos últimos anos e nos trouxe os mecanismos para tratar a doença e, dessa forma, evitar a hemorragia cerebral, que é o que provoca essas conseqüências devastadoras", afirma o neurocirurgião brasileiro Ricardo Hanel, Professor-Assistente de Neurocirurgia da Escola de Medicina da Mayo. Dr. Hanel é responsável pela aplicação, na Mayo de Jacksonville, Flórida, de uma das técnicas mais avançadas para tratar aneurisma. Nesta entrevista, ele fala sobre a doença e sua prevenção.

P: O que é, em termos populares, o aneurisma cerebral?
R: Aneurisma é uma dilatação em uma área enfraquecida, uma espécie de bolha, que se forma em qualquer vaso sanguíneo (ou veia, em termos populares) do corpo humano. Quando essa bolha se forma numa artéria do cérebro, é um aneurisma cerebral. Qualquer aneurisma não diagnosticado e não tratado a tempo, pode se romper e provocar uma hemorragia.

P: Um derrame?
R: Derrame é o nome popular para a hemorragia que decorre da ruptura de um vaso (ou veia, em terminologia popular) ou de um aneurisma cerebral. Em termos mais técnicos, dizemos que a ruptura de um aneurisma cerebral leva a uma hemorragia, essa hemorragia é denominada "subaracnóidea" porque ocorre na área entre o cérebro e a membrana aracnóide, que circunda o cérebro e tem esse nome porque se assemelha a uma teia de aranha.

P: Quais são as possíveis conseqüências de um aneurisma cerebral?
R: A manifestação mais comum de um aneurisma cerebral é a ruptura da "bolha" que se formou na artéria, com conseqüente sangramento. Quando a ruptura ocorre, cerca de 60% dos pacientes morrem, exatamente por causa da hemorragia; de 20% a 30% dos pacientes ficam incapacitados; e apenas 10% conseguem voltar a uma vida normal.

Mas, existem outras formas de manifestação do aneurisma, que não o sangramento: por exemplo, o efeito de massa (ou pressão) nos nervos cranianos e no cérebro e, ainda, a embolia, que é causada por pedaços de coágulo que se formam no aneurisma e se movem na corrente sanguínea, levando a outro tipo de derrame, o "isquêmico".

P: Por que o índice de fatalidades é tão alto?
R: O sangramento leva a um aumento muito rápido da pressão dentro do crânio, o que, na maioria das vezes, não tolerado pelo cérebro. A evolução da medicina, no diagnóstico de aneurismas cerebrais, tem sido significativa nos últimos anos. Pessoas com maior risco de desenvolver um aneurisma cerebral devem ser examinadas, através de tomografia ou ressonância, para que o aneurisma, se existir, seja descoberto antes da ruptura, e os pacientes possam ser tratados. Aliás, os novos conhecimentos médicos também nos trouxeram novos mecanismos para tratar a doença e, assim, evitar a hemorragia cerebral, que é o que provoca essas conseqüências devastadoras.

P: Então, por que continuam ocorrendo?
R: Basicamente, por falta de informação ou de precaução das pessoas que estão na faixa de risco, mas não fazem um exame médico apropriado para detectar o problema.

Existem fatores de risco para aneurismas cerebrais que são modificáveis e outros que não o são. Por exemplo, o hábito de fumar e a hipertensão arterial são fatores de risco modificáveis, porque se pode fazer alguma coisa a respeito. Entretanto, pessoas com história de aneurisma na família podem lidar com fatores de risco não modificáveis. Essas devem ser checadas, periodicamente. Todos devem prestar atenção nos sintomas.

P: Que sintomas?
R: De uma forma geral, os sintomas de AVC hemorrágico são dor de cabeça, perda da força em um dos lados do corpo, problemas com a fala, perda da consciência e convulsão.

P: Que tipo de dor de cabeça?
R: Em casos de aneurismas, é muito comum os pacientes descreverem a dor de cabeça como a pior de suas vidas. Mas qualquer dor de cabeça, digamos "diferente", deve ser avaliada por um médico.

P: Por que, às vezes, as pessoas confundem essa doença cerebral com meningite?
R: A presença de sangue no espaço subaracnóideo leva à irritação das meninges e aí temos um caso de meningite química, que pode ser confundido com outras formas de meningite. Geralmente, em casos de hemorragia, outros sintomas de meningite (bacteriana), como febre, não estão presentes. É importante haver um alto índice de suspeição de hemorragia para se fazer o diagnóstico. Uma punção lombar com exame do liquor facilmente diferencia as duas situações.

P: Como é feito o diagnóstico do aneurisma cerebral?
R: O diagnóstico é feito através de exames de imagem, tomografia, ressonância e, às vezes, angiografia com cateter (cateterismo cerebral). Esses exames permitem o rápido diagnóstico de hemorragias cerebrais, em geral, bem como de suas causas. A técnica melhorou muito nos últimos anos e a disponibilidade desses testes na maioria dos hospitais aumentou a chance de se ter um diagnóstico correto dos aneurismas.

P: Existem tipos diferentes de aneurismas que podem ser detectados nos exames?
R: Angiografia por técnicas de tomografia, ressonância e cateter permitem o diagnóstico de aneurismas tanto rotos (os que já sangraram) como não rotos (os que não sangraram).

P: Uma vez que se estabelece um quadro de aneurisma, existem chances de sobrevivência?
R: Embora a taxa de mortalidade, causada pela ruptura e sangramento de aneurisma cerebral, seja alta, a chance de sobrevivência existe e está diretamente ligada ao estado clinico do paciente, quando da ocasião do tratamento. O atendimento rápido, feito em até 72 horas após o inicio dos sintomas, é essencial para reduzir os casos de morte, que se devem, na maioria das vezes, a um segundo sangramento.

P: Quais são as opções de tratamento?
R: As técnicas utilizadas são a embolização (uso de molas de platina para ocluir o aneurisma, com ou sem a utilização de balões ou stents) e a craniotomia para clipagem do aneurisma (um grampo ou clipe é usado para fechar a entrada do aneurisma e prevenir novo sangramento).

P: Quando é o caso de um ou de outro procedimento?
R: A decisão entre uma ou outra modalidade é feita caso a caso, dependendo das condições de cada paciente. Por isso, é importante que os centros de saúde pratiquem as duas técnicas. Nesses centros, como é o caso da Clínica Mayo de Jacksonville, Flórida, a decisão é feita de acordo com o quadro clínico de cada paciente, levando-se em conta as características do aneurisma e o que é melhor em cada caso.

P: No caso do implante de stent, como é o procedimento?
R: Em muitos casos, o aneurisma tem uma abertura para o vaso (o colo do aneurisma) muito larga, o que, no passado, tornava difícil — e até perigoso - o uso da técnica de embolização no tratamento.

No final da década de 90, entretanto, foi desenvolvida a técnica que emprega stents: eles são colocados, como um suporte (ou uma ponte) na área do colo do aneurisma, para dar sustentação às molas. O primeiro stent desenhado para esta função é chamado "Neuroform". O stent enterprise foi o segundo stent a ser desenvolvido especialmente para o tratamento de aneurismas. Trata-se de um stent auto-expansível, que é colocado na artéria de origem do aneurisma, servindo de suporte às molas a serem depositadas nele. Com um projeto específico para esse tipo de utilização, esse stent é mais maleável e navega melhor as curvas dos vasos cranianos.

A Clínica Mayo de Jacksonville foi o primeiro centro a usar esse método em toda a região Nordeste da Flórida.

P: É sempre possível fixar o stent no lugar?
R: Esse stent é feito de um material com memória (o nitinol, um conjunto de ligas de níquel e titânio). Quando o cirurgião remove a capa de cobertura, o stent se abre até um tamanho predefinido. O dispositivo exerce, então, uma força radial na parede do vaso e, assim, se fixa nele. Em poucas semanas (de duas a quatro), as células do vaso sangüíneo dão sua contribuição: elas cobrem o stent e o incorporam à parede do vaso.

P: Como é o procedimento da cirurgia aberta?
R: Na Clínica Mayo de Jacksonville, Flórida, todas essas técnicas estão disponíveis e, felizmente, com o mais alto grau de experiência e competência de toda a equipe cirúrgica. A cirurgia aberta — ou craniotomia para clipagem de aneurisma — é feita por profissionais que contam com técnicas avançadas de microcirurgia, microscópios de última geração, neuromonitorização, vídeo angiografia por fluorescência, angiografia intra-operatória, equipe especializada de anestesia, entre outros fatores que distinguem a Mayo de outros centros, na cirurgia aberta de cérebro.

Embora a craniotomia para clipagem seja mais invasiva que embolização, esse ainda é o melhor tratamento para vários pacientes com aneurisma. Nem sempre o caminho mais fácil é o melhor caminho.

P: Como se decide por um tratamento ou apenas fazer acompanhamento para um aneurisma?
R: Em casos de aneurismas rotos, o tratamento é imperativo, para se evitar um novo sangramento, sendo opções de tratamento a embolização e a craniotomia para clipagem do aneurisma. Em casos de aneurismas não rotos (que não sangraram), certos parâmetros são utilizados para nortear o tratamento. O estudo ISUIA, coordenado por médicos da Mayo, mostrou que o tamanho e a localização do aneurisma são fatores diretamente relacionados ao risco de sangramento. Em aneurismas não rotos, 7mm parece ser o ponto de corte entre maior e menor risco para sangramento. De qualquer forma, a decisão entre tratar ou não tratar um paciente com aneurisma não roto é feita caso a caso.

Tamanho e localização do aneurisma, idade do paciente, história de aneurisma com sangramento na família, história de aneurisma e sangramento do próprio paciente, sentimento do paciente com relação ao aneurisma, todos esses são fatores levados em conta, na hora da decisão. E, é claro, o que se busca é a melhor opção terapêutica para cada paciente.

P: Por que a Clínica Mayo se distingue entre os principais centros de saúde no mundo, nessa área da cirurgia cérebro-vascular?
R: Em primeiro lugar, a Mayo se destaca por sempre seguir, no tratamento de qualquer paciente, o princípio básico da instituição, segundo o qual o interesse do paciente é o único interesse que deve ser considerado por todos os integrantes da equipe médica. Pacientes são examinados e decisões são tomadas estritamente em acordo com esse princípio básico.

Em segundo, a Mayo dispõe de profissionais altamente qualificados, experts em suas especialidades médicas, que contam com o que há de melhor em tecnologia e em conhecimento médico na área da saúde. A aplicação do melhor em tecnologia e expertise no tratamento de aneurismas e outras doenças cérebro-vasculares certamente resulta na posição de destaque que a Mayo alcançou nos Estados Unidos e no mundo.

P: Quais são as causas do aneurisma cerebral?
R: A grande maioria dos aneurismas cerebrais não têm causa identificável, mas existem alguns fatores de risco que podem ser descritos. O tabagismo é o mais comum deles. O consumo de cigarro não apenas leva à formação de aneurismas cerebrais, mas também torna a bolha no vaso mais propensa à ruptura. A hipertensão arterial também pode estar associada a aneurismas. Uma história de aneurismas na família é uma indicação de maior risco de lesões para cada um de seus membros.

Outros problemas de saúde raros, como a doença do rim policístico, doenças do colágeno e outras doenças ainda mais raras, também são associados à ocorrência de aneurismas.

P: Existe alguma forma de prevenção?
R: Sim. A modificação dos fatores de risco (parar de fumar, controlar a hipertensão) é a melhor forma de prevenir a formação de aneurisma nos vasos sanguíneos. O screening de pacientes com maior risco de desenvolver aneurismas e, se for necessário, o tratamento deles antes do sangramento evitam as conseqüências potencialmente devastadoras do sangramento.

Dr. Ricardo Haneles uno de los dos médicos brasileños de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida

Ricardo A. Hanel — o neurocirurgião cérebro-vascular, especializado em microcirurgia vascular e endovascular, fez parte da equipe do centro médico da Universidade de Buffalo, no estado de Nova York, que desenvolveu a técnica de stent para tratar aneurismas cerebrais, a fim de evitar a ruptura e a conseqüente hemorragia (ou derrame) que, muitas vezes, resulta em morte do paciente.

Foi uma adaptação criativa de um procedimento da cardiologia: o implante de um stent (uma espécie de grampo), que impede a ruptura da artéria. O médico foi contratado pela Clínica Mayo, agora a única instituição nessa parte do país a oferecer essa técnica para tratar pacientes com aneurisma cerebral.

Professor assistente de neurocirurgia na Escola de Medicina da Mayo, ele se formou em medicina pela Universidade Federal do Paraná, fez especialização em cirurgia endovascular pela Universidade de Buffalo e em neurovascular e base do crânio pelo Barrow Neurological Institute, em Phoenix, Arizona.

Especialista consagrado em doenças do cérebro, seu currículo inclui 65 artigos em publicações médicas, capítulos em nove livros médicos, dez editoriais e muitas palestras e apresentações, incluindo 34 no Brasil.

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