Pesquisadores descobrem métodos menos invasivos e mais precisos para determinar estágio do câncer de pulmão

5 de Fevereiro de 2008

JACKSONVILLE, Flórida — Usar dois endoscópios, ao mesmo tempo, é melhor do que usar um no exame para determinar o estágio do câncer de pulmão (estadiamento do câncer, em termos médicos). O método é mais preciso e menos invasivo do que o cirúrgico, que é comumente usado hoje em dia, relatam pesquisadores da Clínica Mayo de Jacksonville, Flórida, na edição de 6 de fevereiro do Jornal da Associação Médica Americana (Journal of the American Medical Association).

Essa nova técnica, em que o médico usa dois pequenos tubos flexíveis, um dos quais é inserido no esôfago do paciente para acessar os gânglios linfáticos por trás dos pulmões, enquanto o outro é colocado na traquéia (ou vias aéreas) para atingir os gânglios pela frente e pelos lados, foi precisa em 93% das vezes em que os pesquisadores testaram um grupo de 138 pacientes, em busca de gânglios linfáticos malignos. Ela é substancialmente mais precisa do que todos os outros métodos para determinação do estágio do câncer de pulmão que os médicos vêm usando até hoje, afirmam os pesquisadores, que testaram três métodos diferentes de exames para determinar o estágio da doença, de uma forma não invasiva, em seu estudo.

"Com o uso de dois endoscópios, ao mesmo tempo, foram encontrados mais gânglios linfáticos malignos do que com o uso de um único endoscópio", diz o pesquisador que liderou o estudo, o médico Michael Wallace, que também é professor de medicina da Clínica Mayo de Jacksonville. "Realizar os dois procedimentos de uma só vez toma menos tempo, requer apenas um sedativo moderado e os pacientes podem ir para casa no mesmo dia", ele explica.

A técnica foi desenvolvida pelo gastrenterologista Michael Wallace e pelo co-autor do estudo, o médico brasileiro Jorge Pascual, pulmonologista da Clínica Mayo de Jacksonville. Desde que os pesquisadores se deram conta da eficácia desse método, os dois testes passaram a ser usados rotineiramente, para determinar o estágio do câncer de pulmão nos pacientes da Clínica Mayo. Os pesquisadores estão entre os primeiros do país a publicar estudos que examinam o uso de dois endoscópios. E esse estudo é o maior e mais completo entre os realizados até hoje.

O câncer de pulmão é a mais comum causa de morte por câncer. O tratamento da doença é condicionado à possibilidade do câncer haver se espalhado ou não para fora dos pulmões. Para saber se isso ocorreu, os médicos precisam fazer uma biópsia (remover um pequeno pedaço de tecido para exame) dos gânglios linfáticos adjacentes ao órgão. Os pacientes podem, potencialmente, ser tratados com cirurgia curativa, para remover os tumores do pulmão, quando o câncer ainda não se espalhou. Quando já se espalhou, o tratamento é feito com quimioterapia e radiação. O "estadiamento" do câncer é o processo pelo qual os médicos determinam o avanço do câncer (ou seu estágio) pelo organismo — no caso, se ele avançou dos pulmões para os gânglios linfáticos e outros órgãos — para, então, poder escolher o tratamento mais apropriado.

Deficiências em cada método de estadiamento
Na técnica tradicional de estadiamento, o médico faz, primeiro, uma tomografia axial computadorizada (CAT scan) para buscar gânglios linfáticos aumentados. Também podem fazer tomografias por emissão de pósitrons (PET scans) para saber se o câncer se espalhou ou não. Mas essas tomografias (CT e a PET) têm limites, diz o gastrenterologista. Elas só podem determinar se um gânglio linfático está aumentado ou tem um alto metabolismo – características que sugerem, mas não provam, que o câncer está presente. Muitos médicos – entre os quais os do Colégio Americano de Médicos do Tórax – recomendam, agora, que as tomografias CT e PET sejam confirmadas com uma biópsia dos gânglios linfáticos.

Tradicionalmente, a biópsia só pode ser realizada cirurgicamente, com a inserção de um endoscópio de aço rígido no tórax (com uma abertura cirúrgica acima do osso esterno, o osso que sustenta as costelas e a clavícula na caixa torácica). O endoscópio é levado aos gânglios linfáticos sob suspeita e um pequeno pedaço do tecido é retirado, para os médicos buscarem sinais de câncer. Esse procedimento, conhecido como mediastinoscopia, só pode acessar os gânglios linfáticos pela frente ou pelos lados dos pulmões, diz Michael Wallace. Estudos sumariados pelo Colégio Americano de Médicos do Tórax mostraram que essa técnica é aproximadamente 78% sensitiva — isto é, ela detecta, no máximo, 78% dos casos de câncer que avança para os gânglios linfáticos a partir do pulmão. Outra limitação da mediastinoscopia é a necessidade de anestesia geral, que traz um o risco pequeno, mas real, de complicações graves, diz o médico.

A maioria dos estadiamentos de câncer de pulmão ainda é feita, hoje, através da mediastinoscopia, mas diversas técnicas menos invasivas também vêm sendo usadas. A mais comum é a punção aspirativa transbrônquica por agulha (TBNA — transbronchial needle aspiration), na qual o médico coloca um broncoscópio na traquéia e, com a ajuda de uma tomografia computadorizada, passa uma agulha fina através da traquéia, onde um gânglio linfático suspeito deve estar. "Na verdade, você não consegue ver os gânglios linfáticos, diretamente, o que limita, consideravelmente, a TBNA", ele diz.

Em meados da década de 90, outro método não invasivo para verificar o estadiamento do câncer de pulmão era o uso de um ultra-som endoscópico (USE; em inglês, EUS — endoscopic ultrasound). Esse aparelho, que usa um tubo flexível com uma sonda de ultra-som, vem sendo usada há muito tempo para procurar tumores no trato gastrintestinal — e obter amostras deles. O gastrenterologista Michael Wallace, Jorge Pascual e outros médicos adaptaram o aparelho para uso em estadiamento de câncer de pulmão, ao se darem conta de que a sonda, no esôfago, podia fornecer uma imagem clara dos gânglios linfáticos atrás dos pulmões. Nesse procedimento, os médicos levam uma agulha muito pequena até o gânglio linfático, para fazer a biópsia — um procedimento chamado biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF). Mas, apesar de extremamente seguro e preciso para a biópsia dos gânglios linfáticos na parte posterior do tórax, o ultra-som endoscópico não acessa os gânglios linfáticos na parte anterior do tórax, impossibilitando a biópsia ali.

Há quatro anos, um novo tipo de sonda de estadiamento foi desenvolvida — uma versão menor do USE, que pode ser utilizada na traquéia. Com esse aparelho, a sonda de ultra-som endobrônquica (EBUS — endobronchial ultrasound probe), o médico pode ver a frente e os lados dos pulmões. Em vista da natureza complementar dos dois procedimentos, os pesquisadores da Clínica Mayo começaram a testar, em 2005, o uso dos dois instrumentos, num procedimento simultâneo, para conseguir uma visão completa dos gânglios linfáticos ao redor do pulmão, o que certamente aperfeiçoa o exame do estágio do câncer, para o benefício do paciente.

Testes comparativos
Para ajudar na determinação da eficácia dos diversos métodos de estadiamento, 138 pacientes concordaram em se submeter a exames pelos métodos TBNA, EUS e EBUS e suas combinações. Os procedimentos foram sempre realizados em uma sessão, com os pacientes levemente sedados. Os exames com TBNA e EBUS eram realizados em primeiro lugar, por um ou dois pulmonologistas (especialistas em pulmão). Em seguida, eles deixavam a sala de cirurgia e entravam os gastrenterologistas (especializados em endoscopia através do esôfago) para realizar o EUS. O estudo foi realizado com o mais rigoroso método "duplo-cego", de forma que cada médico avaliava cada exame, sem conhecimento do resultado do exame concorrente. Depois que todos os procedimentos foram completados, os resultados foram avaliados por um cirurgião. E a cirurgia só era realizada se não houvesse evidência de que o câncer se espalhara.

No todo, foram encontrados 42 gânglios linfáticos malignos nos pacientes. Os pesquisadores analisaram, então, os resultados obtidos nos exames, tanto nos individuais, como nos combinados. A combinação de EUS com EBUS resultou na detecção de 93% dos gânglios linfáticos malignos. Os três gânglios linfáticos malignos não detectados no exame só foram encontrados durante a cirurgia. "Um deles estava próximo da aorta, a maior artéria do sistema circulatório do corpo humano e, nesse caso, fazer a biópsia era perigoso; e os outros dois eram tumores tão pequenos que a agulha os deixou escapar", explica Michael Wallace.

"A combinação EUS & EBUS possibilita um estadiamento médico quase completo do câncer de pulmão nos pacientes", afirma o médico.

A capacidade de detecção estimada para os demais procedimentos foi: EUS = 69%; EBUS = 69%; TBNA = 36%; EUS & TBNA = 79%; e EBUS & TBNA = 76%.

Apesar da Clínica Mayo de Jacksonville usar, rotineiramente, a combinação EUS & EBUS para determinar o estágio do câncer de pulmão, nem todos os médicos estão treinados, até o momento, nessa técnica que, por sinal, exige "uma boa integração entre todos os médicos de diferentes especialidades, envolvidos no tratamento de pacientes com câncer de pulmão", afirma Michael Wallace.

O estudo foi financiado pelo Instituto Nacional do Câncer e pela Fundação "James and Esther King", do Departamento de Saúde do Estado da Flórida. Suporte financeiro, na forma de equipamentos, foi fornecido pela Olympus Corporation, fabricantes dos endoscópios (broncoscópio, EUS e EBUS). Outros autores do estudo foram os médicos Massimo Raimondo, Timothy Woodward, Barbara McCom, Julia Crook, Margaret Johnson, Mohammad Al-Haddad, Seth Gross, Surakit Pungpapong, John Odell e a pesquisadora clínica Joy Hardee.

A Clínica Mayo é o primeiro e maior centro de medicina integrada do mundo. O Centro de Câncer da Mayo é considerado pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos como a única instituição de saúde que se dedica, de forma abrangente, ao combate ao câncer. A unidade de Jacksonville, na Flórida, inaugurada em 1986, conta com mais de 350 médicos, dedicados ao diagnóstico, tratamento e cirurgia, em mais de 40 especialidades. Os pacientes que necessitam hospitalização são internados no St. Luke's Hospital. Um novo hospital, que terá 214 camas, está em construção no campus da Clínica Mayo, com inauguração prevista para abril de 2008.

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