Autorizaciones y términos de servicio de Mayo Clinic

El formulario de autorizaciones y términos de servicio de Mayo Clinic se presenta a todos los pacientes que se atienden en Mayo Clinic. El formulario autoriza a Mayo Clinic a:

  • Proveer servicios y tratamiento.
  • Entregar registros a la(s) compañía(s) de seguros, cuando corresponda. Algunos planes de seguro médico exigen la presentación de registros médicos antes de pagar los servicios.
  • Divulgar información a las personas designadas para administrar la facturación del paciente.
  • Entregar registros a organizaciones de acreditación y calidad, agencias regulatorias u otras personas o entidades para realizar operaciones de atención médica a fin de garantizar que se brinde atención de calidad.
  • Entregar registros para compartir información con proveedores o miembros del personal que participan en la atención del paciente.
  • Divulgar información a las personas a cargo de la comercialización o los afiliados de Mayo Clinic que pueden proporcionar información al paciente sobre servicios y bienes disponibles.
  • Trabajar con tu(s) compañía(s) de seguros para compartir información anterior, actual y futura estrictamente a los fines de administrar y coordinar o mejorar la calidad de la atención.
  • Recibir pagos directos de las aseguradoras, cuando corresponda.

Este formulario se puede completar a través del sitio Servicios en línea para pacientes. Este sitio te permite completar en línea el registro de pacientes, que incluye la firma electrónica para el formulario autorizaciones y términos de servicio de Mayo Clinic. Asimismo, los pacientes pueden ver y pagar sus facturas, ver o solicitar consultas, ver expedientes y resultados, volver a surtir o renovar recetas y mandar mensajes a sus equipos clínicos. En Florida y Minnesota, los pacientes también pueden completar en línea el Cuestionario previo a la visita.

  • Visita www.MayoClinic.org/onlineservices e inicia sesión con tu nombre de usuario y contraseña para Servicios en línea para pacientes. (Si olvidaste tu nombre de usuario o contraseña, haz clic en “Need help logging in?” [¿Necesitas ayuda para iniciar sesión?]). Completa el registro de pacientes en la sección de facturación y seguros.
  • Si no tienes una cuenta, haz clic en “Create your account” (Crear tu cuenta) para crear una cuenta nueva y completar los formularios en línea.

Si no tienes una cuenta de correo electrónico o acceso para configurar una cuenta para pacientes en línea, puedes descargar, imprimir, revisar e incluir la firma y fecha en el formulario de Autorizaciones y términos de servicio de Mayo Clinic (PDF). Una vez que se firme y se incluya la fecha en el formulario, debe enviarse por fax o entregarse en el departamento de registro de la sede de Mayo Clinic donde recibes servicios médicos.

Arizona — Phoenix/Scottsdale

Fax: 480-301-8009

Preguntas: 507-284-3350

Solo para servicios hospitalarios: Revisa, completa e incluye tu firma y la fecha en el formulario Conditions of Admission form (Condiciones de admisión) (PDF). Los pacientes de Medicare también deben completar el formulario Medicare Secondary Payer Questionnaire form (Cuestionario de Medicare como pagador secundario) (PDF). Envía por fax los formularios completos al número mencionado anteriormente. Si no cuentas con fax, envía el formulario completo al departamento de admisión o de registro.

Florida — Jacksonville

Fax: 904-956-0010

Preguntas: 507-284-3350

Solo para servicios hospitalarios: Revisa, completa e incluye tu firma y la fecha en el formulario Conditions of Admission form (Condiciones de admisión) (PDF). Los pacientes de Medicare también deben completar el formulario Medicare Secondary Payer Questionnaire form (Cuestionario de Medicare como pagador secundario) (PDF). Envía por fax los formularios completos al número mencionado anteriormente. Si no cuentas con fax, envía el formulario completo al departamento de admisión o de registro.

Minnesota — Rochester

Fax: 507-266-4530

Preguntas: 507-284-3350