Cómo poner fin al ciclo

Mayo Clinic rediseña la prestación de atención de salud mental

Escrito por personal de Mayo Clinic

Para ayudar a que los pacientes sean atendidos a tiempo, Kalyan S. Pasupathy, Ph. D., Ronna L. Campbell, M. D., Ph. D. y Thomas R. Hellmich, M. D., analizan el problema desde la perspectiva de la ingeniería.

Imagínate a un hombre de 55 años que vive con una depresión no diagnosticada. Levantarse y salir a trabajar por la mañana le consumen toda su fuerza. Cuando vuelve del trabajo, evita a su familia, busca aislarse y cualquier cosa que adormezca la desesperanza persistente que le pesa como un manojo de cadenas oxidadas. Al igual que muchos estadounidenses que sufren de un modo similar, el hombre se niega a reconocer esta carga abrumadora: no le cuenta a su esposa, ni a sus amigos, ni a su médico. A nadie.

Es una situación demasiado habitual. Según Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental), aproximadamente 1 de cada 5 adultos en los Estados Unidos vivía con un trastorno de salud mental en 2013. Más de 24 millones de ellos no recibieron tratamiento.

Incluso para quienes sí buscan tratamiento, la administración considera que el sistema de atención médica de los EE. UU. es engorroso y complejo. Para muchos pacientes que no encajan en sus engranajes, llamarlo un "sistema" es inapropiado, dado que rara vez existe orden, confiabilidad y eficiencia.

A nivel de la sociedad, los problemas de salud mental llevan una etiqueta de precio de $444 mil millones, ya que los gastos en atención médica representan un tercio del costo y la mayoría de los salarios perdidos, de acuerdo con National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental).

Es un círculo vicioso descendente: la depresión genera la pérdida de ingresos, lo que provoca un aumento del estrés y la desesperación, lo que, a su vez, le dificulta cada vez más a la persona realizar sus actividades y esto tiene como consecuencia la pérdida de ingresos. Y así sucesivamente.

Para ayudar a estos pacientes, los investigadores de Mayo Clinic Robert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Health Care Delivery (Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic) y de la División de Salud Conductual Integrada consideran el sistema de una manera holística. Aplican la ciencia de sistemas, la investigación operativa, principios de ingeniería y el modelado por computadora para resolver algunos de los problemas más acuciantes en la atención médica, incluso cómo se ocupa o no se ocupa la nación de las personas con enfermedades mentales.

No hay adónde ir

Superar el estigma social de la enfermedad mental es uno de los mayores obstáculos para la atención e impide que muchas personas busquen ayuda en el ámbito de la atención primaria. Cuando los síntomas no tratados se salen de control (la depresión se transforma en pensamientos suicidas o daño autoinfligido, por ejemplo), estos pacientes pueden visitar el departamento de emergencias hasta que se estabiliza su trastorno o, en los casos más graves, hasta que se los pueda transferir a una institución de tratamiento hospitalario.

Aquí es donde chocan con otro muro. Durante los últimos cincuenta años, las instituciones que proporcionan tratamiento hospitalario han desaparecido del panorama de la atención médica, dado que la tendencia dejó de ser la institucionalización estatal para pasar a la atención comunitaria en los hospitales locales; y la inversión en la atención comunitaria nunca se concretó por completo. Sin fondos ni personal suficientes, estos hospitales redujeron la cantidad de camas psiquiátricas a proporciones peligrosamente bajas.

Como los pacientes no tienen adónde ir, el departamento de emergencias del hospital se convierte en la red de seguridad "de facto". Un paciente con una crisis de salud mental puede quedarse durante días o incluso semanas hasta que se puede realizar la transferencia, lo que ahoga el sistema y dificulta el acceso de otras personas a la atención de emergencia.

Kalyan S. Pasupathy, Ph.D., desea encontrar una manera para que todos los pacientes reciban atención oportuna. El Dr. Pasupathy, investigador en ciencias de la salud y director científico del laboratorio de aprendizaje de ingeniería clínica en Mayo Clinic, y un equipo que este lidera en conjunto con el director médico, Thomas R. Hellmich, M.D., observan el problema a través de la lente del ingeniero.

"Muchos de los problemas que enfrentamos en la atención médica son problemas sistémicos", observa el Dr. Pasupathy. "En el ámbito de la atención de salud mental, enfrentamos problemas en torno a la coordinación de la atención primaria y la disponibilidad de instituciones de tratamiento hospitalario. En última instancia, estos factores afectan al departamento de emergencias. Si los estudiamos como factores aislados, nos arriesgamos a trasladar el problema de un área a otra".

El laboratorio de aprendizaje de ingeniería clínica es tan solo una de las maneras en que Mayo Clinic Kern Center for the Science of Health Care Delivery planea eliminar esos factores aislados. Integrado en el Departamento de Emergencias de Mayo Clinic Hospital (Rochester, Saint Marys Campus), este laboratorio es el primero de su clase en el país en estudiar la prestación de atención médica en un entorno de pacientes en vivo, en vez de hacerlo en un centro de investigación simulada.

El laboratorio realiza el seguimiento de los pacientes, de las personas responsables de su cuidado y del equipamiento médico en tiempo real, mediante el uso de tecnologías tales como la radiofrecuencia. Los lectores de datos incorporados en las paredes capturan esta información de forma ininterrumpida, de modo que los investigadores pueden realizar el mapeo de la experiencia colectiva del Departamento de Emergencias de principio a fin.

Mediante este modelo computarizado, pueden responder preguntas clave: ¿De qué modo la estancia extendida de los pacientes con enfermedad mental afecta el acceso de los pacientes en general? ¿Qué impide la internación de estos pacientes? ¿De qué modo se podrían reasignar los recursos, tanto en el Departamento de Emergencias como en otros, para abordar estas brecha en la atención?

Este equipo de ingenieros de sistemas, especialistas en informática y especialistas en ciencias sociales trabaja con profesionales de la salud como Ronna L. Campbell, M.D., Ph.D., una consultora en medicina de emergencias que también preside el Grupo de Trabajo sobre Salud Conductual en el Departamento de Medicina de Emergencia.

"Estamos colaborando con el centro para modelar la prestación de atención de salud mental desde una perspectiva mucho más amplia, que abarque más de lo que vemos diariamente como prestadores en nuestro propio Departamento de Emergencias", expresa la Dra. Campbell. "Podemos ver qué está cambiando y qué está pasando mediante la utilización de nuestros datos, pero el centro puede llegar más lejos y ver de qué modo nos conectamos con el sistema de salud y de qué modo el sistema se conecta con los recursos de todo el estado".

Adelantarse al problema

Mark D. Williams, M. D. y David J. Katzelnick, M. D., están desarrollando un enfoque de la atención más centrada en el paciente.

Allanar el camino para los servicios de salud mental de emergencia es apenas una de las maneras en las que los médicos y los investigadores planean ofrecer a los pacientes la atención que necesitan, en el lugar y el momento adecuados. Otra manera es evitar esas emergencias en primer lugar.

Las crisis de salud mental pueden ser el resultado de una seguidilla de obstáculos. Avergonzados, muchos pacientes niegan tener un problema, dice David J. Katzelnick, M.D., psiquiatra y jefe de la División de Salud Conductual Integrada de Mayo Clinic. Incluso si reconocen los síntomas, puede que su médico de cabecera no se sienta seguro o no cuente con los recursos suficientes como para hacer algo más que prescribir medicación o derivar al paciente a un psiquiatra; y la espera por una consulta psiquiátrica puede ser de meses. Entretanto, el estado del paciente empeora.

Mark D. Williams, M.D., psiquiatra y experto en salud poblacional de Mayo Clinic Kern Center for the Science of Health Care Delivery, piensa que la solución es un enfoque más anticipativo y centrado en el paciente. El Dr. Williams lidera la implementación del programa para la mejora de la depresión llamado Depression Improvement Across Minnesota, Offering a New Direction (DIAMOND) de Mayo Clinic. El modelo, inicialmente implementado en 80 clínicas de Minnesota (incluida Mayo Clinic) forma parte de una iniciativa estatal que lleva adelante Institute for Clinical Systems Improvement (Instituto para la Mejora de los Sistemas Clínicos) con el objeto de mejorar la coordinación de la atención de salud mental comunitaria.

El primer paso de DIAMOND es la identificación temprana de quiénes necesitan ayuda. Cuando los pacientes visitan a sus médicos de atención primaria para un control periódico, llenan un cuestionario que permite evaluar síntomas de depresión. Si el puntaje está dentro de un cierto rango, sus médicos los invitarán a participar en DIAMOND. A los pacientes que se inscriben en el programa se les asigna un coordinador de atención de enfermería, y juntos pasan alrededor de una hora elaborando una historia exhaustiva de la enfermedad del paciente. El coordinador de atención de enfermería trabaja con el médico de atención primaria y el psiquiatra para transforman este historial en un plan de atención. Como resultado, el paciente tiene acceso a recursos de salud mental personalizados en el plazo de una semana, en vez de meses.

"Ahora el personal de enfermería se involucra en la vida del paciente con el objetivo de lograr la remisión", dice el Dr. Williams. "Puede que el personal de enfermería llame al paciente de manera semanal o mensual (dependiendo del caso) y lo inste a establecer metas: ¿Qué estás dispuesto a hacer para cambiar? ¿Reducir el consumo de alcohol? ¿Intentar hacer ejercicio? ¿Probar una medicación diferente? ¿Fuiste a terapia? El paciente también puede llamar al personal de enfermería en cualquier momento, habitualmente una vez por semana al comienzo, pero puede ser una vez al día si está en crisis. El personal de enfermería se convierte en el defensor del paciente".

Desde la perspectiva del Dr. Katzelnick, DIAMOND simplificó considerablemente la prestación de atención de salud mental, de modo que las personas se topan con menos obstáculos.

"Con una inversión relativamente pequeña de recursos, DIAMOND permite que muchos pacientes obtengan una atención notablemente mejor. Como psiquiatra que trabaja con el equipo de atención, puedo aportar indicaciones para 100 a 120 pacientes en una mañana. La escala y el alcance son notablemente más amplios, y los pacientes que veo en persona no son aleatorios, sino aquellos que más necesitan el nivel más elevado de atención".

Para probar si esos beneficios se pueden o no replicar en mayor escala, el Dr. Williams recolecta datos para demostrar el impacto de DIAMOND sobre el gasto a largo plazo en atención médica, los resultados de los pacientes, la satisfacción del paciente, la disminución de las visitas al Departamento de Emergencias y otros indicadores de valor.

"¿Cómo debería diseñar las intervenciones para lograr el mayor impacto y hacer lo mejor para todos sus pacientes? No es algo que nos enseñan siempre en la carrera de medicina", reflexiona el Dr. Williams. "Nos enseñan más a observar al individuo, pero después de ver a 100 pacientes, te preguntas ¿si hubiera un patrón en las personas que viste, y si cambiaras un elemento en la atención que brindas, en qué medida se mejorarían?

"Necesitamos maneras rigurosas de evaluar estos cambios para hacer las inversiones correctas en una mejor atención para nuestros pacientes. Eso es lo que ofrece el centro: herramientas para comprender y mejorar a partir de modelos como DIAMOND, de forma tal que más pacientes reciban atención basada en evidencia".

Para aquellos que se sienten perdidos en medio de un sistema de atención médica colapsado, esa evidencia puede ser lo que sane su herida.

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